No.

RM :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT Nama :

JL.L.L.R.E.Martadinata No.45 Telp.4234058 Jenis Kelamin :

FORMAT TRANSFER Tanggal lahir :

CHEK IN (Mohon diisi atau

Serah terima perawat ruangan dengan perawat ruang opearasi
Jam : ditempelkan stiker)
Perawat melakukan secara verbal :
a. Kesadaran umum : □ Sadar □ Mengantuk □ Tidur □ Sedasi □ Terintubasi
Tanda – tanda vital : TD : ……/…….mmHg, HR :…….x/mnt, RR :……x/mnt, SpO2 :…….%
Berat badan :……..
Puasa :……………jam
Makan / minum terakhir jam :……..
Gigi palsu : □ Ya □ Tidak
b. Keluhan nyeri : □ Ya □ Tidak
Skala Nyeri (0-10) :……………………….
c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Penyakit Jantung Hipertensi Asthma DM
lain-lain........
d. Riwayat alergi: Ya Tidak
e. Pernah operasi: Tidak Ya <6 Bulan >6 bulan
Jenis operasi :……….
Jenis anestesi :……………
f. Riwayat Obat yang diminum : Ada Tidak Jenis/Nama obat :...............
g. Obat Antibiotik : Ya Tidak Tanggal/jam:……..…………Diberikan oleh :………………
h. Alergi : Ada Tidak
Jenis :………………………………
i. Terpasang infus : Ya Tidak tanggal/jam:……..
Jenis cairan infus : ……………………..
Jumlah tetesan infus : …………………….gtt/mnt
j. Kelengkapan :
SIA :□ Ada □ Tidak Ada Ct Scan : □ Ada □ Tidak Ada
SIO : Ada □ Tidak Ada MRI : □ Ada □ Tidak Ada
Foto Rontgen: □ Ada □ Tidak Ada
Ekg : □ Ada □ Tidak Ada
USG :□ Ada □ Tidak Ada
k. Persediaan darah : □ Ada □ Tidak Ada
Golongan darah :……………………
l. Kateter Urine : □ Ada □ Tidak Ada
Tanggal Pemasangan : ……………………
Warna : □ Jernih □ Keruh
Jumlah :……………..cc
Perawat Ruang OK Perawat Ruangan

Cap Dan Tanda Tangan Cap Dan Tanda Tangan