FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT KOTA BANDUNG

Diisi oleh pasien/keluarga

Nama Lengkap Pasien : .................................................................................
No. RM :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
No. Telepon/HP : .................................................................................
Hubungan dengan pasien : diri sendiri/orang tua/anak/wali*) ...........................

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/orang tua/anak/wali *)

mengijinkan/tidak mengijinkan*) Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Kota
Bandung memberi akses bagi keluarga yang bernama
....................................................................... dan kerabat yang bernama
....................................................................... serta orang lain yang bernama
....................................................................... yang akan menengok/menemui
saya.

2. Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus*) :

a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain

Bandung, .....................................
Pasien/Keluarga/Wali

...................................................
( Tanda Tangan & Nama Jelas )

*) Coret yang tidak perlu