FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK

PASIEN TIDAK SADAR

NamaPasien :
TanggalLahir :
No. RM :

KondisiBarang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. JenisHarta/Benda Jumlah
Tanggal ......................... Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.

2.

3.

4.

5.

Keadaankhususpasientidaksadar :
Denganinimenyatakanbahwatelahmendatasertamenyimpanharta/bendamilikpasien yang
masukkeRuangRawatdalamkeadaantidaksadartanpadidampingiolehkeluarga/wali.

*BarangSaat Dititipkan
Tinombo ,...........................
Yang MenerimaBarangTitipan Saksi Yang MenitipkanBarang,

.................................................... ………….……………… …………………………...

(PetugasRumahsakit) No.HP:

*BarangSaatDiambil

Tinombo,...........................
Yang Menyerahkan Barang Saksi Yang Mengambil Barang,

................................................ …………………………. ……………………

(PetugasRumahsakit) No.HP:
 FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK
PASIEN SADAR

Nama :
TanggalLahir :
No. RM :

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Pengambilan
No. JenisHarta/Benda Jumlah
Tanggal ......................... Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

*BarangSaat Dititipkan
Tinombo ,...........................
Yang MenerimaBarangTitipan Saksi Yang MenitipkanBarang,

.................................................... ………….……………… …………………………...

(PetugasRumahsakit) No.HP:

*Barang Saat Diambil

Tinombo,...........................
Yang MenyerahkanBarang Saksi Yang MengambilBarang,

................................................ …………………………. ……………………

(PetugasRumahsakit) No.HP:
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
    
Pada hari ini ............... Tanggal ...........Bulan ....................Tahun 20…. Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama       : ___________________________________

Jabatan        : ___________________________________
No Hp           : ___________________________________
Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

Nama       : ___________________________________

Jabatan        : ___________________________________
No Hp           : ___________________________________
Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barangkepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah

menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupadaftar terlampir :

No JenisBarang Jumlah
1
2
3
4
5

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang tersebut
dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat
dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menerima : Yang Menyerahakan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(………………………………………..) (………………………………………..)