SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................................................
NIK : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
berdasarkan Surat Kuasa Tanggal .......................................Nomor ........................................................,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemohon :
Nama : ........................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................................................
NIK : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
 Bahwa saya, isteri/suami *) dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai
tanah (termasuk yang dimohon) sebanyak ............. (........................................................) bidang
dan luas keseluruhannya adalah ...................... M 2 (.........................................................................).
 Bahwa PT. ................................................. telah mempunyai tanah (termasuk yang dimohon)
sebanyak ............. (.........................................) bidang dan luas keseluruhannya
adalah ........................ M2 (.........................................................).
yang perinciannya adalah sebagai berikut :

No. Status Hak Luas (M2) Letak Tanah

1. HM 1.340 Kel. Inauga Distrik Mimika Baru
No. .............................................../ Kab. Mimika Prov. Papua
Belum terdaftar *)
dst. dst. dst. dst.
dst. dst. dst. dst.
dst. dst. dst. dst.
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar, saya
bersedia di tuntut di Pengadilan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku yang menyangkut
penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi.

Timika, ………….............……….

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 6000

............................................................
*)
Coret yang tidak sesuai