Anda di halaman 1dari 1

RESEP KACAMATA RESEP KACAMATA

NO : .............................. NO : ..............................
Nama : .............................. Nama : ..............................
Alamat : .............................. Alamat : ..............................

UKURAN UKURAN
SPH CYL AXIS ADD SPH CYL AXIS ADD
R R
L L
PD PD

Frame : .............................. Rp : .............................. Frame : .............................. Rp : ..............................


Lensa : .............................. Rp : .............................. Lensa : .............................. Rp : ..............................
Jumlah Rp : .............................. Jumlah Rp : ..............................
U. Muka Rp : .............................. U. Muka Rp : ..............................
Sisa Rp : .............................. Sisa Rp : ..............................

Pesan Tgl : .............................. Hormat Kami Pesan Tgl : .............................. Hormat Kami
Selesai Tgl : .............................. Selesai Tgl : ..............................

(………………………) (………………………)

Anda mungkin juga menyukai