PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN SERONGGI
KEPALA DESA AENG TONG-TONG
SERONGGI
Kode Pos- …………

SURAT KETERANGAN USAHA

No. ……../……………../………………………../………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Jabatan : Kepala Desa Aeng Tong-tong

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : ………………………………
Alamat : Dusun …………………… Desa Aeng Tong-tong
Kecamatan Seronggi

Adalah benar-benar penduduk desa kami yang mempunyai usaha :

……………………………………………………………………….. terletak di Dusun
………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan usaha ini dibuat dan diberikan kepada yang berasangkutan Untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, ………………………….
Kepala Desa
Aeng Tong-tong

……………………………..