PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPONGKOR
DESA BARANANGSIANG
Jl. PLTA Saguling No.129 Kecamatan Cipongkor Kabupaten Bandung Barat 40764

SURAT KETERANGAN
No. / / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Baranangsiang Kecamatan Cipongkor Kabupaten
Bandung Barat, menerangkan bahwa:
Nama : Wildan
Tempat, Tgl. Lahir : Bandung, 01 Januari 2001
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Cimangu Rt.02 Rw.13 Desa Cibitung
Kecamatan Rongga Kabupaten Bandung Barat
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Saksi : Ade (Paman)

Dan
Nama : Yanti
Tempat, Tgl. Lahir : Bandung, 06 Februari 1999
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Citiis Rt.01 Rw.03 Desa Baranangsiang
Kecamatan Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Saksi : Agus (Paman)
Wali : Harun (Ayah)

Bertempat tinggal di rumah Bapak Harun pada hari Minggu Jam 20.00 WIB tanggal 15 bulan
September tahun 2019. Dengan dihadiri perangkat Desa, Tokoh Masyarakat, dan masyarakat sekitar
serta wakil dari kedua calon mempelai telah dilaksanakan pernikahan secara Agama Islam (Siri) yang
dipimpin Bapak Kyai setempat dan dinyatakan sah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung Barat, 10 Februari 2020

Kepala Desa Baranangsiang

HERI PURYANTO