FORM.

12A RI / IRM - 01

FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Nama Pasien: No. RM: Tgl. Lahir: Ruangan :

Tanggal Masuk Tgl. Keluar RS :

Penanggung Pembayaran: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :

Tanda Vital pada saat keluar : Alasan Keluar Rumah Sakit :

Suhu : ……………………..oC Nadi :…….x/Menit  Fasilitas Kurang  Tempat Penuh
Tensi : ……………………mmHg Respirasi :…….x/Menit  Pemerintaan Keluaga  Lain-Lain ……..
…………………………………
Tranportasi : Pendamping :
 Kendaraan Umum/Pribadi  Ambulance RS  Dokter  Perawat
 Ambulance 118  Ambulance  Keluarga  Tidak Ada
 Lain-lain………………
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : ……………………………………………………………….
NAMA : ………………………………………………………………
Tgl Lahir : ……………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………
No Telpon/HP : ………………………………………………………………
Meminta Untuk Pulang Atas Pasien
Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………….
No RM : ……………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan dan pulang atas
permintaan sendiri.
Saya telah mendapat penjelasan tentang:
1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.
4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas
permintaan sendiri.

Parigi, Tgl : …………………. Jam :

Pasien/Keluarga Pasien

Tanda Tangan dan Nama Lengkap