FORM : A/001/BPHP/19

KOP SURAT NAMA DOKTER HEWAN/KLINIK/RUMAH SAKIT

Alamat
(DisertaiNomor STRV dan SIP)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBERIAN INJEKSI DAN/ATAU

VAKSINASI

Tanggal : …………………………………………………….
Nama Hewan : …………………………………………………….
Jenis : …………………………………………………….
Kelamin : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Pemilik : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Telp/Hp : …………………………………………………….

Dengan ini saya (PemilikHewan) memberikan persetujuan dan wewenang kepada

(nama Drh …………………………….) untuk melakukan tindakan pemberian (injeksi
dan/atau vaksinasi) yang dipilihnya menurut prosedur yang telah dijelaskan kepada saya
dan telah saya mengerti.

Injeksi : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Vaksinasi : …………………………………………………….

Menyatakan Bahwa :
1. Saya mengerti dan menerima semua resiko tindakan medis yang akan
dilakukan dan memberikan kewenangan penuh pada dokter hewan untuk
melakukan tindakan tersebut sesuai prosedur kedokteran hewan.

2. Saya tidak akan menuntut secara hukum baik pidana maupun perdata
dalam bentuk apapun atas resiko yang ditimbulkan atas tindakan medis
yang telah diambil sesuai dengan prosedur standar seorang Dokter Hewan
profesional.

*coret yang tidakperlu

..., …………………

TandaTanganPemilik,

(Materai 6000)

(…….namaterang………..)
 FORM : A/001/BPHP/19

KOP SURAT NAMA DOKTER HEWAN/KLINIK/RUMAH SAKIT

Alamat
(DisertaiNomor STRV dan SIP)

BERITA ACARA KEMATIAN HEWAN

Saya yang bertandatangandibawahini, menerangkanbahwa :

Nama Hewan
Jenis Hewan
Umur
Jenis Kelamin
No. Registrasi*

Dengan identitas pemilik,

Nama
Alamat
Nomor Telp

Telah mengalami kematian pada :

Hari/Tanggal
Pukul
Tempat

Dengan sebab kematian…..

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…….,………………….

(Materai 6000)

(Drh……………….)
 FORM : A/001/BPHP/19

KOP SURAT NAMA DOKTER HEWAN/KLINIK/RUMAH SAKIT

Alamat
(DisertaiNomor STRV dan SIP)

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI DAN/ ATAU OPERASI

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Telp/Hp : …………………………………………………….

Selaku pemilik pada hewan,

Nama Hewan : …………………………………………………….

Jenis hewan : …………………………………………………….
Galur : …………………………………………………….

Dengan ini saya (PemilikHewan) telah mengerti dan menyadari sepenuhnya atas
penjelasan dokter hewan perihal TINDAKAN (OPERASI / ANESTESI)* dan
menyatakan:

1. Saya mengerti dan menerima semua resiko tindakan medis yang akan
dilakukan dan memberikan kewenangan penuh pada dokter hewan untuk
melakukan tindakan tersebut sesuai prosedur kedokteran hewan.

2. Saya tidak akan menuntut secara hukum baik pidana maupun perdata
dalam bentuk apapun atas resiko yang ditimbulkan atas tindakan medis
yang telah diambil sesuai dengan prosedur standar seorang Dokter Hewan
profesional.

Pernyataan ini dibuatdengan penuh kesadaran atas segala resiko tindak medic tersebut
di atas.

*Coret yang tidakperlu

Dibuat di ……....., …………………

DokterHewan TandaTanganPemilik,

(Materai 6000)

(………namaterang………) (………namaterang………)
 FORM : A/004/BPHP/19

KOP SURAT PDHI CABANG

SURAT PERMOHONAN ADVOKASI

KepadaYth,
Ketua PDHI
Cabang….
Di Tempat

Bahwa, saya sang bertandatangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Telp/Hp : …………………………………………………….
No.KTA :…………………………………………………….
No.STRV :…………………………………………………….
No.SIP :…………………………………………………….

Selaku dokter hewan berwenang pada,

Nama Tempat Praktek : …………………………………………………….

Nama Pemilik : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
NomorTelepon : …………………………………………………….

Mengajukan permohonan pendampingan (advokasi) terhadap kasus pada pelayanan

kesehatan hewan yang telahsaya lakukan dengan kronologi kejadian (terlampir).

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk selanjutnya mohon

dapatditindaklanjuti.

Dibuat di ……....., …………………

DokterHewan,

(………namalengkap………)
 FORM: :A/001/BPHP/19
FORM A/005/BPHP/19

KOP SURAT NAMA DOKTER HEWAN/KLINIK/RUMAH SAKIT

Alamat
(DisertaiNomor STRV dan SIP)

SURAT PERSETUJUAN PENITIPAN HEWAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Telp/Hp : …………………………………………………….

Selaku pemilik hewan,

Nama Hewan : …………………………………………………….

Jenis hewan : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Galur : …………………………………………………….
NO.ID (jika ada) : …………………………………………………….

Status Kesehatan (Diisi Dokter Hewan)

Anamnesa : …………………………………………………….
: …………………………………………………….
Vaksin : …………………………………………………….
: …………………………………………………….
KondisiUmum : BB =
: Temp (C0) = Pulsus= Respirasi=
: …………………………………………………….
Alergi : …………………………………………………….

Dengan ini saya (Pemilik Hewan) telah mengerti dan menyadari sepenuhnya atas
penjelasan dokter hewan dan menyatakan ;
1. Saya mengerti dan menerima semua resiko yang dapat terjadi selama
penitipan dan memberikan kewenangan penuh pada dokter hewan untuk
melakukan tindakan medis apabila diperlukan dengan dan/ atau tanpa
sepengetahuan pemilik sesuai prosedur kedokteran hewan.
2. Saya tidak akan menuntut secara hukum baik pidana maupun perdata
dalam bentuk apapun atas resiko yang ditimbulkan atas tindakan medis
yang telah diambil sesuai dengan prosedur standar seorang dokter hewan
profesional.
3. (ketentuantambahan yang dibutuhkan)

Halaman 1 dari 2
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran atas segala resiko tindak medic tersebut
diatas.

*Coret yang tidakperlu

Dibuat di ……....., …………………

DokterHewan TandaTanganPemilik,

(Materai 6000)

(………namaterang ………) (………namaterang………)

Halaman 2dari 2
 FORM : A/001/BPHP/19

KOP SURAT NAMA DOKTER HEWAN/KLINIK/RUMAH SAKIT

Alamat
(DisertaiNomor STRV dan SIP)

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP (OPNAME)

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Telp/Hp : …………………………………………………….

Selakupemilikhewan,

Nama Hewan : …………………………………………………….

Jenis hewan : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Galur : …………………………………………………….
NO.ID (jika ada) : …………………………………………………….

Status Kesehatan (Diisi Dokter Hewan)

Anamnesa : …………………………………………………….
: …………………………………………………….
Vaksin : …………………………………………………….
: …………………………………………………….
Kondisi Umum : BB =
: Temp (C0) = Pulsus= Respirasi=
: …………………………………………………….
Alergi : …………………………………………………….

Dengan ini saya (Pemilik Hewan) telah mengerti dan menyadari sepenuhnya atas
penjelasan dokter hewan dan menyatakan ;
1. Saya mengerti dan menerima semua resiko yang dapat terjadi selama
rawat inap dan memberikan kewenangan penuh pada dokter hewan untuk
melakukan tindakan medis apabila diperlukan dengan dan/ atau tanpa
sepengetahuan pemilik sesuai prosedur kedokteran hewan.
2. Saya tidak akan menuntut secara hukum baik pidana maupun perdata
dalam bentuk apapun atas resiko yang ditimbulkan atas tindakan medis
yang telah diambil sesuai dengan prosedur standar seorang dokter hewan
profesional.
3. (ketentuantambahan yang dibutuhkan)
Halaman 1 dari 2
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran atas segala resiko tindak medic tersebut
diatas.

*Coret yang tidakperlu

Dibuat di ……....., …………………

DokterHewan TandaTanganPemilik,

(Materai 6000)

(………namaterang ………) (………namaterang………)

 SURAT KEPULANGAN PASIEN

Untuk pasien :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Hewan : ………………………………………………………………………………………………………..
Ras : ………………………………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………..
Warna Bulu : ………………………………………………………………………………………………………..
ID : ………………………………………………………………………………………………………..
Pemilik : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
Telp : ………………………………………………………………………………………………………..

Telah menjalani tindakan/ perawatan ……………………………………………………………………….

Pulang tanggal .................... ( dengan rekomendasi dokter/permintaan pemilik*) dalam
kondisi ....................
Tindakan Lanjutan :
1.
2.
3.
4.
5.
Kontrol Kembali tanggal …….......... dengan dokte r.........
Tanda tangan
Pemilik Dokter Hewan

*) : semua hal yang terjadi pada hewan setelah kepulangan, menjadi tanggung jawab pemilik
sepenuhnya.
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN HEWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter bewan terdaftar di wilayah..............., menerangkan
pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Hewan : ………………………………………………………………………………………………………..
Ras : ………………………………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………..
Warna Bulu : ………………………………………………………………………………………………………..
ID : ………………………………………………………………………………………………………..
Pemilik : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
Telp : ………………………………………………………………………………………………………..

Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal …... pukul ....., hewan tersebut
dinyatakanmati.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui. Atas perhatiannya, diucapkan
terimakasih.

……………………………….., ……………………………
20….
Tertanda

(drh. .............................................)

Ketentuan:
1. Lampiran berupa kronologi penyakit bila diperlukan
2. Lampiran lain dapat disertakan fotokopi laporan hasil Nekropsi atau diagnosa
penunjang lain