PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : …………………………………………………………..
Nomor Rekam Medik : …………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
No. Telp : …………………………………………………………..

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT :

Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………………………………………..

Nama : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
No. Telp : …………………………………………………………..

Saya menyetujui untuk perawatan di UPT. Puskesmas Pagadungan sebagai pasien

Kegawatdaruratan / Persalinan tergantung kepada kebutuhan mereka.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan mereka untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa UPT. Puskesmas Pagadungan atau dokter tidak
bertanggungjawab atas hasil yang merugikan saya.

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnose, laboratorium dan
hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, UPT. Puskesmas Pagadungan
akan menjamin kerahasiaannya.

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di UPT. Puskesmas
Pagadungan melalui leaflet dan benner yang disediakan oleh petugas.

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas puskesmas.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.
Pandeglang,
Saksi Pasien

(………………………………………) (………………………………………)