Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH

JL. BUNGGASI POROS ANDUONOHU-POASIA KENDARI


Telp.  08114163818
e-mail:rsualiyah01@gmail.com

HAK TANGGUNG JAWAB PASIEN


IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No Tlp : ………………………………………………………………

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI


DAN
MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda di bawah ini
Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No Tlp : ………………………………………………………………
Selaku pasien/wali hukum RSU Aliyah dengan menyatakan persetujuan

HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN


Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah
mendapat informasi tentang “hak dan tanggung jawab pasien” di Rumah Sakit Umum
Aliyah melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang dan barang berharga yang dibawah ke Rumah Sakit.

Kendari ,…..../……….…/.…….
Pasien/Wali Saksi

(_______________________) (________________)

Anda mungkin juga menyukai