RUMAH SAKIT X

Jl. ................... Telp : ..............

...................
..... Fax : .............
...............
..
KOTA - INDONESIA

PERSETUJUAN UMUM / GE NER AL C O

ONSENT
NSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : …………………………………………………………………………….
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….

PASIEN DAN / ATAU KELUARGA / WALI HARUS MEMBACA,

ME MBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………

Selaku Pasien / Keluarga / Wali dengan ini menyatakan persetujua

persetujuan
n:

Untuk dirawat oleh dokter ………………………………………………………..…. atau dokter UGD Rumah

Sakit X , dokter ……………………………………………..

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit X sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung
kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan fisik dan wawancara yang dilakukan
oleh dokter dan perawat, pemberian asuhan keperawatan, melaku
melakukan
kan prosedur diagnostik, pemeriksaa
pemeriksaan
n x-
x-
ray / radiologi, pengambilan darah atau jaringan untuk pemeriksaan laboratorium dan patologi, perawatan
rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk
persetujuan untuk prosedur / tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko
tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit X atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit X akan menjamin
kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan
dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan
kepada :
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban

Pasien “ di Rumah Sakit X melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
 RUMAH SAKIT X
Jl. .................. Telp : .................
.................
kota

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap. Saya memahami
bahwa Rumah
Rumah Sakit X tida
tidak
k bertanggung jawab atas kehilangan
kehilangan ba
barang-barang
rang-barang pribadi
pribadi dan
barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah
Sakit, anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang
akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan
memakai identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi :
Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menjenguk saya (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus
khusus yang tida
tidak
k diijinkan) : …………………………………………………
………………………………………………….. ..

VI. INFORMASI BIAYA

Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan
yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan
berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit X. Apabila asuransi kesehatan swasta atau program
pemerintah menanggung
menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi
tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin
menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak
ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak
ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
membayarnya.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya
untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan,
maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis
dari Rumah Sakit X.
 Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit
dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dari proses hukum tersebut

TANDA TANGAN

Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum / General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(Wali jika pasien < 18
18 tahun) (Hubungan dengan pasien) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Pihak Rumah Sakit Tanggal