RM.2.1.

1 Revisi/VII/2023

Nama : ...........................................................
NO. RM : ...........................................................
Tanggal Lahir:: ...........................................................
(mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

PERSETUJUAN UMUM
RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………………………….…………………………………………………………………………………………
Umur/kelamin : ……………. Tahun □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat : ………………………….…………………………………………………………………………………………
No Kartu Identitas : ……………………………………………………………… (KTP / SIM / Pasport)

Sebagai suami / istri / ayah / ibu / anak / diri saya sendiri* dari pasien dengan:
Nama : ………………………….………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………….. □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat : ………………………….………………………………………………………………………………………
No Rekam Medis : ………………………………………………………………
Dirawat dikamar : ………………………………………………………………

TANGGUNG JAWAB PASIEN/ KELUARGA (PATIEN'S RESPONSIBILITIES)

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Rumah Sakit Dera As-syifa
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan
setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan
dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Imbalan yang dimakud merupakan pembayaran atas konsultasi, pemeriksaan medis, tindakan medis, dan pelayanan lain yang diterima,
yang didasarkan atas itikad baik Pasien sesuai dengan jasa yang diterima.
9. Tidak membawa alkohol, obat-obat terlarang atau senjata tajam ke dalam Rumah Sakit.
10. Menghormati bahwa rumah sakit adalah kawasan tanpa rokok.
11. Mematuhi jam berkunjungan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Dera As-syifa.
Pagi : 11.00 - 13.00 WIB dan Sore : 17.00 - 19.00 WIB
12. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit
Dera As-syifa dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.
13. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barang-barang yang penting selama tinggal di Rumah Sakit Dera As-syifa
14. Bertanggung jawab atas tindakan saya sendiri apabila menolak pengobatan atau saran yang diberikan oleh dokter.

PELEPASAN INFORMASI (RELEASE OF INFORMATION)

1. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan Rumah Sakit Dera As-syifa akan
menjamin kerahasiaan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis.
2. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Dera As-syifa untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan
untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan lainnya, perusahaan dan atau lembaga
pemerintah.
3. Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit Dera As-syifa untuk memberikan data dan informasi kesehatan saya kepada
keluarga/teman saya, yaitu :
 ……………………………………………….………………........................................................................................................……………………………………
 ……………………………………………….……………….................................................................................................... ....……………………………………
KEINGINAN PRIVASI (DESIRE PRIVACY)
1. Pasien dapat ditunggu oleh 1 orang penunggu, apabila di butuhkan lebih dari 1 orang penunggu maka harus ada persetujuan dari petugas
ruangan.
2. Saya mengizinkan Rumah Sakit Dera As-syifa memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menjenguk
saya kecuali kepada :
 ……………………………………………….……………….................................................................................................... ....……………………………………
 ……………………………………………….………………........................................................................................................……………………………………
*Coret Salah satu
 RM.2.1.1 Lanjutan

BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI (WORTH OF PERSONAL)

1. Saya telah memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya, dan saya pribadi bertanggung jawab
atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang
lainnya. Dan apabila saya membutuhkan, maka saya dapat menitipkan barang-barang tersebut kepada Rumah Sakit Dera As-syifa

2. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada Rumah Sakit Dera As-syifa jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa
kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.

PERNYATAAN PASIEN (PATIENT STATEMENTS)

Saya mengerti dan memahami bahwa :
1. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau
mengawasi pengobatan) setiap saat.
2. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk menyetujui, atau menolak setiap prosedur/terapi.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa banyak dokter dan tenaga kesehatan Rumah Sakit Dera As-syifa yang bukan karyawan tetapi staf
independent/tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas selama perawatan dan pengobatan pasien mereka.
4. Jika diperlukan Rumah Sakit Dera As-syifa, saya akan berpartisipasi dalam pemilihan dokter yang akan bertanggung jawab untuk perawatan saya
selama saya dalam perawatan di Rumah Sakit Dera As-syifa.
5. Bila diperlukan untuk kelengkapan data dan informasi, saya bersedia untuk diambil dokumentasi media visual.
6. Saya mengerti bahwa banyak mahasiswa yang diberikan izin untuk dokumentasi media visual.
7. Saya sudah membaca/memahami hak dan kewajiban pasien di Rumah Sakit Dera As-syifa yang terdapat pada leaflet. Apabila dibutuhkan informasi
tambahan saya akan menghubungi staf rumah sakit.
8. Jika ada komplain saya bersedia mengikuti peraturan tentang alur penanganan komplain pasien Rumah Sakit Dera As-syifa
9. Saya bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Dera As-syifa.

PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN (CONSENT FOR TREATMENT)

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis sehingga saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan
lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan tindakan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
2. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk dan tidak terbatas pada elektrokardiogram, x-ray, tes darah, terapi fisik dan pemberian obat.

3. Saya sadar bahwa praktek kedokteran/pembedahan bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap
prosedur perawatan atau pemeriksaan yang dilakukan kepada saya.
4. Pasien hanya diperbolehkan pulang atas izin dokter yang merawat dan memiliki surat keterangan pulang rawat.
5. Pasien diperbolehkan pulang atas permintaan sendiri dan diwajibkan membuat surat permohonan pulang atas permintaan sendiri.

ADMINISTRASI / PEMBIAYAAN RUMAH SAKIT

1. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit Dera As-syifa
2. Saya akan membayarkan tunai/melengkapi segala berkas kelengkapan jaminan atas semua pembiayaan rumah sakit sebelum diperbolehkan pulang
dan meninggalkan rumah sakit.
3. Saya memberikan deposit (uang simpanan) sebesar Rp. ____________________
Terbilang _____________________________________________________________________________________

Demikian saya atas nama pasien ………………..……………………………………………... telah membaca serta memahami surat persetujuan umum ini.
Saya bersedia memenuhi ketentuan persetujuan tersebut di atas dan apabila saya melanggar ketentuan tersebut, maka siap menerima sangsi ketentuan
yang berlaku di Rumah Sakit Dera As-syifa.

1. Teguran lisan.
2. Teguran tertulis berupa pernyataan.
3. Penarikan pengaduan apabila saya menyampaikan komplain langsung kepada media massa/tidak sesuai prosedur Rumah Sakit Dera As-syifa

Brebes, ……………………..20…..
Mengetahui,
Petugas Rumah Sakit Penanggung Jawab Pasien,

…………………………………………. ………...……………………………
TTD & Nama jelas TTD & Nama jelas