SURAT PERSETUJUAN PENGAMBILAN DOKUMENTASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan untuk dilakukan pengambilan video yang akan
dipublikasikan ke media sosial terhadap *istri/anak/ibu/keluarga/lain-lain.................... terhadap :

Nama :

Umur :

No.Rm :

Setelah diberikan penjelasan mengenai tujuan dari pendokumentasian diatas dan saya telah mengerti
seluruhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak akan melakukan tindakan hukum
dan tuntutan dikemudian hari.

................,.../..../..../20...

Saksi 1 Saksi 2 Yang memberi persetujuan

(..........................................) (..........................................)
(..........................................)

*coret yang tidak perlu