SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

KERELAAN HAK ASUH /

HAK ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat :

Menyatakan bahwa :
1. Dalam Putusan Pengadilan Perceraian saya Nomor…………………………..
Tanggal……………………… hak administrasi kependudukan maupun hak asuh
anak-anak saya yang bernama:
1) …………………………………..
2) …………………………………..
3) …………………………………..
tidak ada / tidak tercantum dalam putusan;
2. Karena hal tersebut, agar hak administrasi kependudukan anak-anak saya
terpenuhi, maka saya mohon data kependudukan anak-anak saya tersebut
mengikuti / masuk ke dalam Kartu Keluarga mantan ISTERI / SUAMI *) saya
yang bernama ………………………………. , NIK……………………………….

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sebenar-
benarnya. Data yang saya laporkan dan sampaikan semua adalah benar dan tidak ada
kepalsuan data, serta menjadi tanggung jawab saya. Apabila yang saya sampaikan,
laporkan dan nyatakan tidak benar / palsu, maka saya bersedia dikenai sanksi pidana
dan/atau perdata sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
dokumen yang diterbitkan dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Bantul, 20…
Yang menerima Yang menyatakan & menyerahkan
Hak Asuh / Adminduk Anak,
Materai cukup

(………………………………………) (………………………………………)

Saksi Saksi

………………….. ………………………
NIK: NIK:
…………… ……………… (NI
* ) coret salah satu
**) lampirkan fotokopi KTP 2 (dua) orang Saksi