: ..
Nama pasien
: ..
Tanda tangan
: ..
Saksi
: ..
Bacalah keterangan persetujuan rawat inap ini pada pasien / wali sehingga jelas. Pembubuhan tanda
tangan haruslah dilakukan di depan saksi.
Bila pasien meninggal dunia, jenazah akan saya ambil sesudah 2 jam dari saat meninggal dunia
dengan membawa surat keterangan kematian dari pihak Rumah Sakit ... Jenazah
yang tidak diambil keluarga dalam tempo 24 jam akan diurus oleh pihak Rumah ....
( Khusus Pasien Meninggal )
Saya bersedia untuk mentaati / mematuhi segala peraturan yang berlaku di Rumah Sakit ..
Bila saya melanggarnya maka saya / pasien dapat dikeluarkan dari Rumah Sakit ... ini.
Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat ditambahkan bilamana diperlukan Rumah Sakit ...
Jakarta, ...
Wali
Saksi
( ... )
( ... )
: .....
Dengan ini menyatakan penolakan untuk menjalani pelayanan rawat inap terhadap diri saya /
....saya
* bernama ....
: .....
Saya memahami perlunya dan manfaat pelayanan rawat inap sebagaimana telah dijelaskan
oleh dokter kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul bila tidak menjalani pelayanan rawat inap.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu kedokteran bukanlah Ilmu pasti, maka keberhasilan pelayanan rawat inap bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.
sesudahnya.
Jakarta, ...
Nama jelas pasien / wali*
: ......
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
No./Rev/../20.