NO RM :

NIK :
NO BPJS :
NAMA PASIEN :
TGL LAHIR :
ALAMAT :
NO HP :

NO RM :
NIK :
NO BPJS :
NAMA PASIEN :
TGL LAHIR :
ALAMAT :
NO HP :

NO RM :
NIK :
NO BPJS :
NAMA PASIEN :
TGL LAHIR :
ALAMAT :
NO HP :

NO RM :
NIK :
NO BPJS :
NAMA PASIEN :
TGL LAHIR :
ALAMAT :
NO HP :
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi Kode
Pos 34556 Email:uptdpkmulakrengas@gmail.com

FORMULIR PENJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN

PASIEN DAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………
Alamat :…………………………………
Nomor Telepon :…………………………………
Sebagai : Pasien/Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/…………………dari pasien berikut ini :
Nama Pasien :…………………………………
Nomor BPJS/KTP :…………………………………

Bahwa telah diberikan penjelasan tentang hak-hak dan kewajiban sebagai pasien dan
keluarga di UPTD Puskesmas Ulak Rengas sebagai berikut:

HAK PASIEN
1. Hak atas pelayanan yang manusiawi adil dan jujur.
2. Hak untuk mendapatkan pelayanan yang bermutu.
3. Hak memilih tenaga kesehatan
4. Hak meminta pendapat
5. Hak atas kerahasiaan penyakit dan data medis yang dimiliki.
6. Hak untuk memperoleh penjelasan secara lengkap tentang tindakan medik
yang akan dilakukan terhadap dirinya.
7. Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang dilakukan
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya.
8. Hak menolak tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri setelah
memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
9. Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan.
10. Hak untuk mengajukan usul, saran atas pelayanan puskesmas.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu berobat seperti : Kartu BPJS/KIS/Askes/KTP dan
Membawa KK.
2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan
kepada dokter/dokter gigi yang merawatnya.
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter/dokter gigi dalam pengobatannya.
4. Mematuhi peraturan/ketentuan dan tata tertib yang berlaku di puskesmas.

Demikian pernyataan ini saya buat, saya ucapkan terimaksih.

Ulak Rengas,……………………...
Pasien/Keluarga Petugas Pemberi Informasi

-------------------------------- -----------------------------------
(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
 PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………….
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)

Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di UPTD Puskesmas Ulak Rengas untuk melakukan
pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang
dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur
atau terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan
diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan
pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan
saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di UPTD Puskesmas Ulak Rengas, akan
terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Ulak Rengas untuk memberikan informasi
terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan
sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Ulak Rengas untuk memberikan informasi
tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di UPTD Puskesmas Ulak rengas
melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
III. INFORMASI BIAYA PELAYANAN
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh
pihak Puskesmas dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

Ulak Rengas …………………………………..

Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi Kode
Pos 34556 Email:uptdpkmulakrengas@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL IDENTITAS PASIEN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PASIEN RAWAT JALAN Nama :
 Tgl. Lahir :
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS No. Rm :
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak
Alamat :
Rengas Kec. Abung Tinggi Kode Pos 34556 (DIISI DOKTER)
No. Hp :

UNIT :…………………………………….. Tanggal : ………………………………………. Jam :………..

FORM ISIAN
ANAMNESIS(S)
1. Keluhan Utama :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Sekarang :…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Terdahulu :…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Keluarga :……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN UMUM (O)
1. Keadaan Umum : Kesadaran :
2. Kepala : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
3. Mata : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
4. Leher : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
5. THT : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
6. Paru : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
7. Jantung : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
8. Abdomen : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
9. Ekstremitas : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
10. Kulit : □ Normal □ Abnormal ……………………………………………………………….
11. …………………… :
PEMERIKSAAN KHUSUS (O)

DIAGNOSA (A)

RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN PENUNJANG, RUJUKAN (P)

DIRUJUK : □ GIZI □ SANITASI □ TB/KUSTA □LAIN-LAIN……………………………….

EDUKASI PASIEN Penerima Informasi
Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga mengenai
□ Hasil pemeriksaaan
□ Tindakan medis, pengobatan dan resikonya (…………………………………………………….)
□ Komplikasi yang mungkin terjadi Tanda tangan dan Nama terang
DPJP

(…………………………………………………….)
Tanda tangan dan Nama terang

PENGKAJIAN AWAL IDENTITAS PASIEN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PASIEN RAWAT JALAN Nama :
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS Tgl. Lahir :
 No. Rm :
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak
Rengas Kec. Abung Tinggi Kode Pos 34556 Alamat :
(DIISI PERAWAT)
No. Hp :

UNIT :…………………………………….. Tanggal : ………………………………………. Jam :………..

FORM ISIAN PERAWAT □Auto anamnesis □ Alloanamnesis dengan………………………………………

1. Keluhan utama………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Hipertensi  Hepatitis
 Diabetes  TB Paru
 Opname di RS………x  Lain-lain…
4. Riwayat Alergi □ Ada □ Tidak Ada
………………………………………………………………………………
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien anak)
 Spontan  Operasi  Di Rumah Sakit………….
 Cukup Bulan  Kurang Bulan
 BB lahir……….. gram  PB lahir………………..cm
Riwayat Vaksinasi Dasar :
 BCG Hepatitis DPT Campak  Polio
 lanjutan…………
Kebiasaan
Rokok:  YA  Tidak Alkohol:  YA  Tidak
Obat tidur: YA  Tidak Olah raga:  YA  Tidak
6. TANDA VITAL
TD :……….…mmHg RR:…….x Suhu :……….C Nadi :……..x
TB :…………cm BB:………….kg
7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN PENGETAHUAN
Pengetahuan tentang penyakit ini:
□ Tidak Tahu □ Tahu
Perawatan / Tindakan yang dilakukan :
□ Tidak Tahu □ Tahu
Adakah keyakinan/Pantangan ?
□ TidakAda □ Ada
Jelaskan:………………………………………………………………
Kendala komunikasi: □ TidakAda
Jelaskan: …………………………………………………………….
Yang Merawat di rumah: □ TidakAda
Jelaskan:……………………………………………………………….
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Perubahan nutrisi kurang/lebih cairan
 Keseimbangan cairan dan elektrolit
 Gangguan komunikasi verbal
 Pola nafas tidak efektif
 Resiko Infeksi/ sepsis
 Gangguan integeritas kulit / jaringan
 Gangguan pola tidur
 Nyeri
 Intoleransi aktivitas
 Cemas
 Hipertermi / Hipotermi
 Konstipasi / diare
 Lain-lain……..
8. ASEAMEN NYERI (untuk pasien dewasa atau anak yang
mampu berkomunikasi)
Apakah pasien merasakan nyeri ?
 Ya  Tidak
 Jantung Pencetus :…………………………………………………………………….
 Ginjal Kualitas :  Tertekan  Terbakar  Melilit
 Tertusuk  Diiris  Mencengkram
Lokasi:…………………………………………………………………………
Skala :……………………………………(berdasarkan skala nyeri)
Waktu :  intermiten  Hilang timbul
9. ASESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND GO)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung)?
 Ya  tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
 Ya  tidak
No Hasil Kajian Penilaian/Pengkajian
1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan point (A) dan (B)
2 Resiko Ditemukan pada salah satu point
Rendah (A) atau (B)
□ Ada 3 Resiko Tinggi Ditemukan pada point (A) dan (B)
□ Ada
 Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
 Menganjurkan pasien untuk makan teratur
 Menganjurkan pasien untuk minum hangat
 Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 gelas
 Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
 Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
 Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
 Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur setelah obat
habis
 Menganjurkan pasien untuk membatasi aktivitas
 …………………………………………………………………………………..
Perawat yang melakukan pengkajian

(…………………………………………………….)
Tanda tangan dan Nama terang
ASSESMENT PASIEN RAWAT JALAN
 Tanggal Kunjungan :…………………………………………… Ruang :…………………………………………………………………
Jam :………………………………………………………………….. Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya
Tanda-tanda vital : TD :……../……..mmHg. RR :…………….x/menit. Suhu :………..C
HR :………..x/menit SpO2 :…………..% Skala Nyeri:…………………
I. ASSESMENT DOKTER
Anamnesis (S)

Pemeriksaan FIsik (O)

Gambar Depan Gambar Belakang

Diagnosis (A)
Primer :

Sekunder :

Rencana (P)
Pemeriksaan Diagnostik, Terapi:

Edukasi :

Penetapan Jenis Pelayanan

 Preventif :………………..  Paliatif :………………..  Kuratif :……………….  Rehabilitatif :………………..
Dirujuk Ke :
( ) UGD ( ) Rawat Inap ( ) lain-lain………….
Nama & Tanda tangan Dokter Nama & Tanda tangan Dokter

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

II. ASSESMENT KEPERAWATAN

Keluhan Utama :……………………………………………………………………

Riwayat Penyakit :…………………………….

Nutrisi :

BB :………….Kg TB :…………cm Lingkar Kepala ( Khusus Pediatric):………………cm

Aktifitas Latihan

Jenis Aktivitas Skor Keterangan

Skor:
Mobilisasi
0 (mandiri)
ToiletingMakan/Minum 1 (dibantu sebagian)

Mandi 2 (perlu bantuan orang lain)

3 (perlu bantuan orang lain dan alat)
Berpakaian
4 (tergantung / tidak mampu)

Resiko Jatuh :  Tinggi………………..,  Sedang………………,  Rendah……………….

Psikologis : ( ) Senang ( ) Tenang ( ) Sedih ( ) Tegang ( ) Takut ( )Depresi ( ) Lain-

lain………….

Sosial Ekonomi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang, Penjamin : ( ) Umum ( ) Asuransi/ BPJS

Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

Rencana Tindakan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

Nama & Tanda tangan Perawat/Bidan

(…………………………………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556 Email:uptdpkmulakrengas@gmail.com

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT NO RM :

Nama :................................... Jenis Kelamin :  L / P 
Tgl. Lahir :.............................. Alamat :.........................
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien datang di UGD dan kontak Rujukan : Keluhan utama :
awal dengan Petugas Triase  Tidak
Tanggal :  Ya, dari:
Jam :
SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  K/U Lemah  K/U Baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman  Bebas  Bebas
obstruksi
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti Nafas  Sesak Nafas  Sesak Nafas  Normal
 Sesak Nafas Berat  Frek. Nafas  Frek. Nafas (24x/Mnt)
 RR < 10x/Mnt >32x/Mnt  Normal
 RR > 32x/Mnt
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti Jantung  Nadi Treguler  Nadi Kuat  Nadi Kuat
 Nadi Lemah
 Akral Dingin
 Pengisian Kapiler
>2detik
PERHATIAN !!! PREDIKSI TINDAKAN PREDIKSI
 Resiko tinggi DI IGD TINDAKAN DI IGD
memburuk  Ada ≥2  Tidak ada
 Nyeri Berat  Problem Kompleks
 Gangguan Psykis  Klinis Stabil
berat
 KATEGORI 1:  KATEGORI 2:  KATEGORI 3:  KATEGORI 4:
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan jam : PETUGAS TRIASE

 Kamar Tindakan UGD
 Kamar Jenazah
 Poned
.....................................
Tanda tangan & nama lengkap

LAPORAN OPERASI NAMA : UMUR :

 BEDAH MINOR RUANG : NO RM:

NAMA ASISTEN NAMA ASISTEN 2

NAMA OPERATOR

DIAGNOSA PRE OPERASI

JENIS ANESTESI NAMA/ MACAM OPERASI BEDAH MINOR:

TANGGAL OPERASI: JAM OPERASI JAM OPERASI LAMA OPERASI

SELE

LAPORAN OPERASI

Tanda tangan Operator

( )
 FORMULIR PENANDAAN OPERASI
Prosedur : Tanggal prosedur: