PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS RANOMEETO
Alamat : Jl. Poros bandara Haluoleo No. 93– Kel. Ranomeeto, Kec. Ranomeeto
kode pos :93870 email: bluduptdpuskesmasranomeeto@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :..............................
Nomor Rekam Medis :..............................
Tanggal Lahir :..............................
Alamat :..............................
No. Telp :..............................
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................
Alamat :...............................
No Telp :...............................

Saya menyetujui untuk perawatan di BLUD UPTD Puskesmas Ranomeeto sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebituhan medis.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya
memahami dan menyadari bahwa BLUD UPTD Puskesmas Ranomeeto atau dokter yang
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium, dan hasil tes diagnostic yang akan di gunakan untuk perawatan medis, BLUD
UPTD Puskesmas Ranomeeto akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien” di BLUD UPTD
Puskesmas Ranomeeto melalui Leaflet dan Banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Puskesmas.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca
dan memahami item pada Persetujuan Umum/General Consent.

Ranomeeto, . . . ./ . . . . / . . . . . . .
Saksi Pasien

(.........................) (.........................)