KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..… P / L …..….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………....
Alamat : ………………………………………………………………………....
KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………………………....
No. HP : ………………………………………………………………………....

Bertindak untuk : □ Diri Sendiri □ Istri □ Suami

□ Anak □ Orang Tua □ Wali

Nama Pasien : ………………………………………………………..… P / L …..….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………....
Alamat : ……………………………………………………………………….…
KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………………………....
No. Rekam Medis : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Dengan sesungguhnya dan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada
pihak Klinik Kartika Husada untuk pulang paksa atas permintaan sendiri yang merupakan
hak saya/pasien dengan alasan
……………………………………………………………………
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan petugas Klinik Kartika
Husada mengenai penyakit daan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan
terburuk atas keputusan yang saya ambil.
3. Keputusan yang saya ambil menjadi tanggung jawab saya, apabila terjadi sesuatu hal
berkaitan dengan keputusan yang telah saya ambil, maka hal tersebut menjadi tanggung
jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan/menuntut pihak
Klinik Kartika Husada.
4. Atas keputusan yang saya ambil petugas Klinik Kartika Husada telah memberikan
penjelasan mengenai alternatif pengobatan selanjutnya.
Demikian pernyataaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Donomulyo, ….…………………20......

Petugas, Yang membuat pernyataan,

(…………………………………) (…………………………………)
Nama Terang Nama Terang