KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

ASESMEN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : Tanggal Asesmen :……..…....................Jam : ………..…...WIB

Nama Pasien : Jenis Kegawatan : □ P1 □ P2 □ P3 □ P0
Tanggal Lahir : Jenis Pelayanan : □ Bedah □ Non Bedah □ Kebidanan □ anak

Informasi didapat dari : □ Pasien □ Pengantar, Nama………………………………………………………

hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………………
Cara Masuk : □ Jalan tanpa bantuan □ Jalan dengan bantuan □ Kursi roda □ Brankart
Asal Masuk : □ Non Rujukan □ Rujukan, dari……………………………………………………………

I. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN (DIDISI OLEH PERAWAT)

ANAMNESIS
Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu (termasuk Riwayat pengobatan dahulu)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Alergi : □ Tidak □ Ya, bahan allergen……………….Reaksi………………………….
Apakah ada keluhan nyeri : □ Tidak □ Ya, lanjutkan asesmen nyeri
Masalah Psikologis : □ Tidak □ Ya,……………………………………
Masalah Sosial : □ Tidak □ Ya, …………………………………..
Masalah Spiritual : □ Tidak □ Ya,…………………………………...
Masalah Ekonomi : □ Tidak □ Ya,……………………………………
Masalah Bahasa : □ Tidak □ Ya,……………………………………
Status Kehamilan : □ Tidak Hamil □ Hamil, G…..P…..Ab….HPHT Usia Kehamilan…….minggu

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : / mmHg Suhu : °C RR : x/menit BB : Kg
Nadi : x/menit SpO2 : % GDS : mg/dl TB : cm

GCS :E V M
Jalan Nafas : □ Paten □ Snoring □ Gurgling □ Stridor
Pernafasan : □ Normal □ Sesak cepat dan dangkal □ Gaspring □ Tidak bernafas
Sirkulasi : □ Nadi kuat dan regular □ Akral hangat □ Nadi tidak teraba
□ Nadi cepat dan lemah □ Akral dingin

Asesmen Nyeri
Untuk Usia 3 tahun sampai <14 tahun dengan Wong Bakers dan Numerik Rating Skale
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

Frekuensi Nyeri : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus

Lama Nyeri :………………………………………………………………….
Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke………………………………..
Kualitas Nyeri : □ Tumpul □ Tajam □ Panas / Terbakar
Faktor Pemicu/ yang memperberat : …………………………………………..
Faktoe yang mengurangi/ menghilangkan nyeri : …………………………………………..
Lokasi Nyeri : …………………………………………...

Untuk pasien anak usia ≤3 tahun menggunakan FLACC

DESKRIPSI
NO INDIKATOR SKOR
0 1 2
Sesekali meringis, Sering mengerutkan
Tidak ada ekspresi
1. Face (wajah) mengerutkandahi, tidak dahi, rahang terkatup,
tertentu/ tersenyum
tertarik dagu gemetar
Menendang, menarik
2. Legs (kaki) Normal/ santai Cemas, gelisah, tegang
kaki
Berbaring tenang, posisi Melengkung, kaku,
3. Activity (aktifitas) Menggeliat, tegang
norma, bergerak mudah menyentak
Mengerang, merintih, Menangis terus, terisak,
4. Cry (tangis) Tidak ada teriakan, tenang
mengeluh mengeluh terus-terusan
Sesekali dihibur, dialihkan,
Sulit untuk dihibur dan
5. Consolability Puas, tennag, santai diyakinkan dengan
dibuat nyaman
sentuhan
Total

□ 0 = tidak nyeri □ 1-3 = nyeri ringan □ 4-6 = nyeri sedang □ 7-9 = nyeri berat □ 10 = nyeri sangat berat

Untuk pasien tidak sadar (GCS < 15) lakukan skrining dan asesmen menggunakan CPOT (critical care observation tool)
Skor CPOT : ........................
□ 0 = tidak nyeri □ 1-2 = Nyeri ringan □ 3-4 = Nyeri sedang □ 5-6 = Nyeri berat □ 7-8 = Nyeri sangat berat

Asesmen Fungsional : □ Ketergantungan Mandiri □ Ketergantungan Partai □ Ketergantungan Total

Asesmen Resiko Jatuh (get up and go test)

a. Cara berjalan pasien tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung/ menggunakan alat bantu □ Ya □ Tidak

b. Menompang saat akan duduk (memegang pinggiran kursi/ tempat tidur/ benda lain saat akan □ Ya □ Tidak
duduk

□ Tidak berisiko (Tidak ditemukan a dan b) □ Risiko sedang (ditemukan a atau b) □ Risiko Tinggi (ditemukan a dan b)

Asesmen Risiko Dekubitus

Pasien menggunakan kursi roda / bantuan □ Ya □ Tidak
Inkontinensia eri / alvi □ Ya □ Tidak
Riwayat luka decubitus / saat ini ada dekubitus □ Ya □ Tidak
Usia ≥ 60 tahun □ Ya □ Tidak
Ekstremitas dan badan tidak sesuai usia perkembangan (khusus pasien anak) □ Ya □ Tidak
Lokasi dekubitas saat ini ....................................................................................
Jika salah satu jawaban “Ya” lakukan pencegahan risiko decubitas
Gelang identitas dipasang oleh : .................................... Warna gelang : □ Biru Muda □ Merah Muda
Gelang penanda dipasang oleh : .................................... Warna gelang : □ Merah □ Kuning □ Ungu

Lain-lain :

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

DIAGNOSA, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama dan
NO Diagnosa Intervensi Implementasi
Tanda tangan
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif 1. Kaji status pernapasan 1. Mengkaji status pernafasan
Tujuan 2. Lakukan auskultasi 2. Melakukan auskultasi
Setelah dilakukan intervensi adanya bunyi nafas adanya bunyi tambahan
keperawatan selama .... menit/jam tambahan 3. Melakukan suction
diharapkan jalan nafas paten. 3. Lakukan suction 4. Memberikan terapi oksigen
Kriteria Hasil 4. Berikan terapi oksigen (Nasal/ Masker/ NRM/
□ Lendir dapat dikeluarkan (Nasal/ Masker/ NRM/ Juction rees/ Headbox) ......I/
□ Keluhan sesak berkurang Juction rees/ menit
□ Suara napas tambahan Headbox) ......I/ menit 5. Melakukan head thilt chintlt/
berkurang dan atau hilang 5. Lakukan head thilt chintlt/ jaw trust maneuver
□ Menunjukkan pola pernapasan jaw trust maneuver 6. Memasang orofaringeal
normal dan atau efektif 6. Pasang orofaringeal tube/ tube/ nasofaringeal tube
nasofaringeal tube 7. Melalukan kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian pemberian terapi
terapi farmakologis farmakologis
8. ……………………….. 8. …………………………….
□ Pola napas tidak efektif 1. Kaji status pernafasan 1. Mengkaji status pernafasan
Tujuan 2. Lakukan auskultasi 2. Melakukan auskultasi
Setelah dilakukan tindakan adanya bunyi nafas adanya bunyi nafas
keperawatan selama ......... tambahan tambahan
menit/ jam pola napas efektif 3. Pertahankan jalan nafas 3. Mempertahankan jalan nafas
Kriteria Hasil yang paten yang paten
□ Menunjukkan pola pernapasan 4. Berikan terapi oksigen 4. Memberikan terapi oksigen
normal dan atau efektif (Nasal/ Masker/ NRM/ (Nasal/ Masker/ NRM/
□ Tidak ada nafas cuping hidung Juction rees/ Juction rees/ Headbox) ......I/
□ Keluhan sesak berkurang Headbox) ......I/ menit menit
5. Kolaborasi pemberian 5. Melakukan kolaborasi
terapi farmakologis pemberian terapi
6. ………………………… farmakologis
6. ……………………………

□ Devisit volume cairan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Memonitor tanda-tanda vital

Tujuan 2. Monitor tanda-tanda 2. Memonitor tanda-tanda
Setelah dilakukan intervensi dehidrasi dehidrasi
keperawatan selama 3. Monitor tingkat kesadaran 3. Memonitor tingkat kesadaran
..........menit/jam diharapkan 4. Berikan rehidrasi cairan 4. Memberikan rehidrasi cairan
pasien menunjukkan tanda hidrasi 5. Kolaborasi pemberian 5. Melakukan kolaborasi
yang adekuat terapi farmakologis pemberian terapi
Kriteria Hasil 6. ………………… farmakologis
□ Tanda-tanda vital dalam batas 6. …………………
normal
□ Mukosa bibir lembab
□ Turgor kulit elastis
□ Tidak terjadi penuerunan
kesadaran
□ Penurunan curah jantung 1. Kaji status pernafasan 1. Mengkaji status pernafasan
Tujuan 2. Rekam ECG 2. Merekam ECG
Setelah dilakukan intervensi 3. Monitor tanda-tanda vital 3. Memonitor tanda-tanda vital
keperawatan selama 4. Berikan terapi oksigen 4. Memberikan terapi oksigen
..........menit/jam diharapkan (Nasal/ Masker/ NRM/ (Nasal/ Masker/ NRM/
 pasien menunjukkan tanda hidrasi Juction rees/ Juction rees/ Headbox) ......I/
yang adekuat Headbox) ......I/ menit menit
Kriteria Hasil 5. Kolaborasi pemberian 5. Melakukan kolaborasi
□ Tanda-tanda vital dalam batas terapi farmakologis pemberian terapi
normal, akral hangat 6. ……………………… 6. ………………………
□ Toleransi terhadap aktivitas
□ Tidak terdapat kelemahan
□ EKG dalam batas normal
Capilary refil dalam batas normal
□ Warna kulit normal

□ Nyeri akut 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Memonitor tanda-tanda vital

Tujuan 2. Kaji ulang nyeri 2. Mengkaji ulang nyeri
Setelah dilakukan tindakan 3. Ajarkan managemen nyeri 3. Mengajarkan managemen
keperawatan selama ......... menit/ nonfarmakologo nyeri nonfarmakologo
jam, diharapkan nyeri berkurang/ 4. Kolaborasi pemberian 4. Melakukan kolaborasi
hilang terapi farmakologis/ pemberian terapi
Kriteria Hasil managemen nyeri farmakologis/ managemen
□ Tanda-tanda vital dalam batas farmakologi/ analgetik nyeri farmakologi/ analgetik
normal 5. .................................... 5. ....................................
□ Keluhan nyeri berkurang
□ Skala nyeri berkurang atau hilang
□ Hipertermi 1. Monitor suhu tiap .......jam 1. Memonitor suhu
Tujuan 2. Monitor warna kulit tiap ......jam
Setelah dilakukan tindakan 3. Berikan kompres pasien 2. Memonitor warna kulit
keperawatan selama ......... menit/ pada lipatan paha dan 3. Memberikan kompres
jam diharapkan suhu tubuh dapat aksila pasien pada lipatan paha
terkontrol 4. Atur sirkulasi udara dan aksila
Kriteria Hasil ruangan 4. Mengatur sirkulasi udara
□ Tanda-tanda vital dalam batas 5. Kolaborasi pemberian ruangan
normal terapi farmakologis/ 5. Melakukan kolaborasi
□ Tidak menggigil antipiretik pemberian terapi
6. ....................................... farmakologis/ antipiretik
6. .......................................
□
................................................. 1. ....................................... 1. .......................................
................................................. ....................................... .......................................
Tujuan 2. ....................................... 2. .......................................
Setelah dilakukan tindakan ....................................... .......................................
keperawatan selama ......... menit/ 3. ....................................... 3. .......................................
jam diharapkan......................... ....................................... .......................................
.................................................. 4. ....................................... 4. .......................................
Kriteria Hasil: ....................................... .......................................
.................................................. 5. ....................................... 5. .......................................
................................................... ....................................... .......................................
...................................................
...................................................
...................................................