KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

PERSETUJUAN RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..… P / L …..….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………....
Alamat : ………………………………………………………………………....
KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………………………....
No. HP : ………………………………………………………………………....

Bertindak untuk : □ Diri Sendiri □ Istri □ Suami

□ Anak □ Orang Tua □ Wali

Nama Pasien : ………………………………………………………..… P / L …..….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………....
Alamat : ……………………………………………………………………….…
KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………………………….
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………….

Pembayaran : □ BPJS □ UMUM □ Lain-lain ………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan persetujuam dilakukan rawat

inap di Klinik Kartika Husada serta setuju untuk:
1. Memberikan keterangan tentang riwayat penyakit dan kesehatan yang dialami.
2. enjalani pemeriksaan fisik dan pemerikasaan penunjang jika dibutuhkan.
3. Mendapatkan tindakan medis non operatif serta tindakan perawatan yang dibutuhkan
terkait dengan perawatan pasien.
4. Memenuhi hak dan kewajiban pasien beserta keluarga yang ditetapkan oleh Klinik Kartika
Husada selama dilakukan perawatan sesuai dengan yang disampaikan petugas.
5. Memenuhi persyaratan administrasi yang diperlukan.
6. Memberikan kewenangan kepada pihak Klinik Kartika Husada untuk memberikan
informasi medis kepada kerabat dengan nama (jika dibutuhkan) ……………………..
……………..……………………………………………………………………………………..…...
7. Bersedia menaati seluruh peraturan yang diterapkaan di Klinik Kartika Husada.
8. Bersedia mengganti peralatan yang hilang (peralatan makan, minum, sprei, selimut, dan
lain-lain yang terdapat dalam ruang rawat inap pasien) akibat kelalaian pasien dan
keluarga.

Mengetahui, Donomulyo, ….…………………20......

Petugas, Yang membuat pernyataan,

(…………………………………) (…………………………………)
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Nama Terang Kode Pos 65167Nama
- Telp.Terang
(0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

FORM.KH.001.RM.2023