KLINIK UMUM CATRASKA UTAMA PAPUA

Jalan Poros SP.1 Bumi Raya, Distrik Nabire Barat, Papua Tengah. Kode Pos 98856
Telp : 08213810611

SURAT RUJUKAN
Nomor : / CUP Nabire / / / 20

Kepada Yth,
Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………
Alamat Fasilitas Kesehatan : ………………………………

Kami merujuk pasien berikut

Nama Pasien : ……………………………………
No. RM : ……………………………………
TTL : ……………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………
Diagnosa Kerja :

Diagnosa Tambahan :

ANAMNESA
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PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM KESADARAN GCS : …… E, …… M, …… V = …….

☐ Ringan ☐ Compos Mentis
TD : …… / …… mmHg N : ……. x/mnt
☐ Sedang ☐ Sopor
☐ Berat ☐ Coma RR : ………… X / mnt S : ……… °C

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Pemeriksaan Penunjang
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Terapi yang telah diberikan

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Alasan Merujuk : …………………………………………………………………………………

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Dirujuk dengan transportasi : …………………………………………………………………………………

Nabire, …………………
Dokter Pengirim
 KLINIK UMUM CATRASKA UTAMA PAPUA
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Jam : ……………….