Klinik Cinta Kasih NO.

RM : L/ P
Jln. Adi Sucipto, Sungai Ayak Dua, NAMA :
Belitang Hilir, Sekadau
Email:klinikcintakasih2022@gmail.com TANGGAL LAHIR :

RM.RJ.02

PENGKAJIAN AWAL MEDIS

DATA MEDIS (diisi oleh dokter)
ANAMNESA

1. KELUHAN UTAMA : ………………………………………………………............

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

b. Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………

c. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : ……………………………………………………………...

d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :

………………………………………………………………………………………………………………

3. STATUS EKONOMI
 Dinas  Asuransi  Biaya Sendiri  Perusahaan  Jaminan  Lainnya …………

4. STATUS KEJIWAAN DAN KEBIASAAN : ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION

• Kesadaran : ● Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Buruk

• Tekanan Darah : mmHg ● Keadaan Gizi:  Baik  Sedang  Buruk
• Nadi : x/mnt ● BB: kg
• Suhu : 0
C ● TB : cm
• Pernapasan : x/mnt ● Skor Nyeri :

Organ Normal Tidak Normal Keterangan

Kepala   ……………………………………………………………
Mata   ……………………………………………………………
THT   ……………………………………………………………
Mulut   ……………………………………………………………
Leher   ……………………………………………………………
Dada & Payudarah   ……………………………………………………………
Jantung   ……………………………………………………………
Paru   ……………………………………………………………
Perut   ……………………………………………………………
Urogenital   ……………………………………………………………
Anggota Gerak   ……………………………………………………………
Status Neurologis   ……………………………………………………………
Muskuloskeletal   ……………………………………………………………
Lainnya   ……………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG : …………………………………………………………………...........

……………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSA KERJA : …………………………………………………………………………

DIAGNOSA BANDING : ………………………………………………………………………....

PENGOBATAN :
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

DIET : ………………………………………………………………………………………........

RENCANA : ……………………………………………………………………………………………

Tanggal Jam Selesai :

Tanda tangan dan Cap Dokter

(………………………………..)