KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

PENOLAKAN RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..… P / L …..….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………....
Alamat : ………………………………………………………………………....
KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………………………....
No. HP : ………………………………………………………………………....

Bertindak untuk : □ Diri Sendiri □ Istri □ Suami

□ Anak □ Orang Tua □ Wali

Nama Pasien : ………………………………………………………..… P / L …..….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………....
Alamat : ……………………………………………………………………….…
KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………………………....

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun
melakukan penolakan untuk dirawat inap di Klinik Kartika Husada serta menyatakan bahwa:
1. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh petugas Klinik Kartika
Husada mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan yang
terburuk atas keputusan yang saya ambil.
2. Keputusan yang saya ambil menjadi tanggung jawab saya, apabila terjadi sesuatu hal
berkaitan dengan keputusan yang telah saya ambil, maka hal tersebut menjadi tanggung
jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan/menuntut pihak
Klinik Kartika Husada.
Demikian pernyataaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Donomulyo, ….…………………20......

Petugas, Yang membuat pernyataan,

(…………………………………) (…………………………………)
Nama Terang Nama Terang

FORM.KH.001.RM.2023