FU 04

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………….........… Laki-laki / Perempuan *)
Tgl Lahir : …………………………… Umur : ………. Thn/Bln/Hr*)
Alamat : ……………………………………………………………………..
No. KTP/SIM/Bukti diri lain : ……………………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk : diri sendiri sebagai pasien atau untuk atas nama pasien yang sedang
dirawat di RSUD KOTA MALANG, dengan keterangan :
Nama : ………………………………….........… Laki-laki / Perempuan *)
Tgl Lahir : ……………………………… Umur : …….. Thn/Bln.Hr*)
Alamat : ……………………………………………………………………..
No.MRS/billing : ……………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya / pasien yang saya wakili tersebut di atas akan menggunakan :

Pembayaran sendiri
Pembayaran secara sendiri atau sebagai pasien umum, yang akan saya bayarkan secara KONTAN
TUNAI
Dan saya menyatakan bahwa pasien tersebut di atas tidak akan menggunakan BPJS kesehatan selama
Rawat Inap di RSUD Kota Malang

Pembayaran pihak ketiga ( asuransi / perusahaan ) NON BPJS

Pembayaran akan di tanggung oleh pihak ketiga yaitu :
Asuransi / Instansi / Adminision* : ………………..……………………………………………………

Pembayaran BPJS / SPM/ JAMPERSAL*

Saya bersedia menyerahkan kartu kepesertaan BPJS kesehatan/ SPM/ JAMPERSAL kepada petugas
pendaftaran dalam waktu 3x24 jam. Apabila saya tidak bisa menyerahkan kartu tersebut dalam waktu
3x24 jam maka saya bersedia untuk membayar sendiri secara tunai kepada RSUD Kota Malang atau
dengan status sebagai pasien umum.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak manapun. Atas
segala perhatian yang akan di berikan kepada kami,saya mengucapkan banyak terimakasih.

Malang, …………………..
Petugas
RSUD Kota Malang Yang membuat pernyataan

..……….......................… ..……….......................…
(tanda tangan & nama terang) (tanda tangan & nama terang)

*) Lingkari salah satu

RSKM/rev1/12.2015/04