SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN / MENOLAK RUJUKAN

No. RM :…………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………

Umur :………….Tahun Sex : L/P

Alamat :……………………………………

Hubungan dengan pasien :…………………………………….

Dengan ini saya telah diberi informasi mengenai keadaan pasien dan sudah memahami tentang
informasi yang diberikan dan saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya.

SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan rujukan atas pasien :

Nama Lengkap :

Umur :………………….Hari/Bulan/Tahun………………..SEX: L/P

Alamat :…………………………….

Dirawat di :……………………………………….

Apabila hal-hal yang tidak diingginkan karena tindakan merujuk / menolak dirujuk, kami tidak
akan menuntut Puskesmas Ngali

Ngali,…………………………2023

Saksi Wali / Pasien

(…............................) (……………….)