FORMULIR PENDAFTARAN

CALON SANTRI TPQ NURUL JANNAH

Perumahan Griya Dita

A. SANTRI
Nama Lengkap : …………………………………………………( Laki – laki /
Perempuan)
Tempat / Tgl Lahir
: ………………………………………… Anak ke …… dari ….
Saudara
Tinggal dengan : Orang tua Kandung, Paman / Bibi, Kakek / Nenek, Orang Lain / Family
Alamat Rumah : Jalan ………………… Gang ………………………… No.
: Rt ….. Kelurahan ………………………………. Kec. Palembang
……………..

B. ORANG TUA / WALI SANTRI

Nama Lengkap : …………………………………………………
Hubungan keluarga : ………………………… ( di isi bila calon santri tinggal dengan
walinya )
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………No. Telpon : …………………………
Pekerjaan di : Instansi / Perusahaan
………………………………………………………………
Jabatan sebagai :
………………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : Jalan ………………………………… Gang …………………………
No.
: Rt ….. Kelurahan ………………………………. Kec. Palembang ……………..

C. Catatan
1. Formulir di tulis dengan jelas dan rapi dan dikembalikan pada pihak unit paling lambat 3
hari setelah pengambilan form dan melampirkan 3 lembar Pas Fhoto ukuran 4x6 dan 1
( satu ) lembar fotocopy Kartu Keluarga.
2. Mengisi Surat pernyataan kesediaan orang tua / wali mematuhi tata tertib yang telah
ditetapkan bersama dengan pengelola Unit.

Palembang, ………………………………..

Petugas Pendaftaran Orang Tua / Wali Santri

------------------------------- ----------------------------------------
Ditulis Nama dan Tanda Tangan Ditulis Nama dan Tanda Tangan

Diterima Berkas Tgl

: ………………………….