RSIA.

KUSUMA PRADJA
JL. BUGANGAN RAYA NO. 3 – 5 TELP. (024) 3546355, 3553894, 3551570
FAX. (024) 3553895 SEMARANG 50126
E-mail : / Website : rskusuma.co.id

SURAT PERNYATAAN KEJUJURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Umur : …………………
Jenis Kelamin : L/P
Alamat : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
No. Telephon / HP : ………………………………………………………………………….
Hubungan dengan Pasien :
 diri sendiri istri suami  orang tua anak lainnya, Yaitu :…….....................
Nama pasien : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan pada waktu wawancara maupun pada pengisian
lembar Formulir Deteksi Dini Covid 19 adalah benar dan jujur..
Apabila saya tidak jujur dalam menjawab anamnesis maupun pada pengisian formulir Deteksi Dini Covid-19,
maka saya akan mempertanggung jawabkan secara hokum yang berlaku
Demikian pernyataan saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Semarang, ……………………….

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………)
(Nama terang dan tanda tangan)