PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH PUSKESMAS NGALI
Alamat : Jln Sultan Alauddin Desa Ngali Kec.Belo Kab.Bima 84173
Email: puskesmasngali@gmail.com

KEPUTUSAN PIMPINAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS NGALI KABUPATEN BIMA
NOMOR :440/ 111.SK. . /06.2.14/2023
TENTANG
RUJUKAN BALIK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
PIMPINAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS NGALI

Menimbang: a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanan rujuk

balik di fasilitas tingkat pertama yang lebih efektif dan
efisien;
b. bahwa dalam hal meningkatkan peran FKTP sebagai care
coordinator,serta memperkuatkan fungsi layanan antar
faskes,Rumah Sakit dan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
6. Peraturan Menteri Keshatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan: KEPUTUSAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS
NGALI TENTANG RUJUKAN BALIK;
KESATU : Semua unit pelayanan wajib mendokumentasikan surat
rujukan balik pada rekam medis dan melakukan pengkajian
ulang kondisi pasien;
KEDUA : Semua unit pelayanan mencatat pada catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT) dan memberikan terapi
berdasarkan surat rujukan balik;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini maka akan di adakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ngali
Pada Tanggal : 09 September 2023
PIMPINAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH PUSKESMAS NGALI

UMRATUN,S.Kep.Ns
 Lampiran : Surat Keputusan Pimpinan
Badan Layanan Umum Daerah
Puskesmas Ngali
Nomor : 440/III.SK. . /06.2.14/2023
Tanggal : 09 September 2023
Tentang : Rujuk Balik

CONTOH KASUS RUJUKAN BALIK PASIEN

1. TB Paru
2. Asfiksia
3. BBLR
4. Pasien ODGJ (Orang Dengan Gangguan Jiwa)

Ditetapkan di Ngali
Pada Tanggal : 09 September 2023
PIMPINAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH PUSKESMAS NGALI

UMRATUN,S.Kep.Ns