FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Nama :
Umur : L P No. Rekam Medis :

Ruang : Lantai :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :Tahun L/P*)

Alamat :

..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu/ Lainnya *)

Nama Pasien :

Tempat/ tgl. Lahir :

Agama : ...

Alamat :

..

: .. Kamar ..
Dirawat di ruang

Dengan ini saya meminta untuk dilayani / tidak dilayani oleh Tim Kerohaniawan berdasarkan agama dan kepercayaan saya.

Jombang,

Petugas RS, Yang membuat pernyataan

() ()

Nama Petugas RS Nama Terang

*) Lingkari yang diperlukan/ isi lainnya.