Form No.

: QF / HRD / 113
LEMBAR ISIAN PELAMAR Rev.No.: 1
PT. Excelso Multirasa

SEMUA KETERANGAN SAYA BUAT DENGAN CONFIDENTIAL

SEJUJURNYA DAN SUNGGUH – SUNGGUH DAN SAYA
Semua kesempatan adalah sama
BERSEDIA DITUNTUT DI DEPAN PENGADILAN APABILA tanpa memandang jenis kelamin,
FOTO
TERNYATA SAYA MEMBERIKAN KETERANGAN PALSU. suku bangsa, agama, keturunan,
3X4
warna kulit dan usia.

Tanda tangan : _________________________________ Tanggal : ________________

Cara Pengisian :
Berilah tanda ( x ) dalam kotak yang ada. No. KTP : …………………………………..

I. IDENTITAS Berlaku sampai:………………….

Nama Lengkap : …………………………………… No. NPWP : ………………………………………
Tempat / tgl lahir : …………………………………… Warga Negara : ……………………………………….
Usia : ……………………………………. Jenis Kelamin :  Laki – laki  Perempuan
Alamat Asal : …………………………………… Suku Bangsa : ……………………………………….
: …………………………………… Status  Bujangan  Janda
Telp : ……………………………..  Menikah  Duda
Alamat Sekarang : …………………………………… Agama : ………………………………………..
: …………………………………… Golongan Darah : ……………..
Telp : ……………………………… Jumlah Anggungan : …………….. orang
Alamat Email : ……………………………………. Handphone : ………………………………………..

II. SUSUNAN KELUARGA ANDA ( TERMASUK DIRI ANDA SENDIRI )

NAMA L/P TANGGAL

LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN M/BM

*) Ayah L
Ibu P
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8

**) Istri / Suami

Anak I
Anak II
Anak III
*) Bila sudah meninggal dunia, sebutkan Keterangan :
pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya. M : Menikah
**) Coret yang tidak sesuai BM : Belum Menikah

Page 1 of 4
 Form No.: QF / HRD / 113
LEMBAR ISIAN PELAMAR Rev.No.: 1
PT. Excelso Multirasa

III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

NAMA SEKOLAH MASUK TAHUN LULUSAN TAHUN

1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. AKADEMI
5. UNIVERSITAS
6. PASCA SARJANA

LAMA KETERANGAN DIBIAYAI

JENIS KURSUS / PENATARAN TAHUN
KURSUS BERIJAZAH / TIDAK OLEH

BAHASA DAERAH YANG DIKUASAI : 1. ……….………………………………………………………… Aktif / Pasif

(BHS DAERAH & BHS ASING) 2. ……………….………………………………………………… Aktif / Pasif

3. …………………………………………………..…………….. Aktif / Pasif

4. ……………………………………………………..………….. Aktif / Pasif

IV. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN

TANGGAL
NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN
DARI SAMPAI

GAJI YANG DITERIMA : …………………………………. TUNJANGAN LAIN : ……………………………………………

ALASAN BERHENTI :

TANGGAL
NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN
DARI SAMPAI

GAJI YANG DITERIMA : …………………………………. TUNJANGAN LAIN : ……………………………………………

ALASAN BERHENTI :

TANGGAL
NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN
DARI SAMPAI

GAJI YANG DITERIMA : …………………………………. TUNJANGAN LAIN : ……………………………………………

ALASAN BERHENTI :

Page 2 of 4
 Form No.: QF / HRD / 113
LEMBAR ISIAN PELAMAR Rev.No.: 1
PT. Excelso Multirasa
RUANG LINGKUH PEKERJAAN YANG DISUKAI :
 Managerial  Tekhnikal
 Klerikal  Lainnya ………………………………………………………
LINGKUNGAN PEKERJAAN YANG DISUKAI:
 Kantor  Laboratorium
 Luar Kantor  Mall
 Pabrik  Lain – lain : ( Sebutkan ) …………………………………

ANDA INGIN MELAMAR JABATAN : ………………………..…………………………………………………………………

GAJI YANG DIHARAPKAN Rp. …………………………………………………………………………………….

BERSEDIAKAH ANDA DITEMPATKAN DI LUAR KOTA  Ya  Tidak

KARENA : …………………………………………………………………………………………………………………..

BERSEDIAKAH ANDA MENGIKUTI SHIFT KERJA  Ya  Tidak

KARENA : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

APABILA ANDA DITERIMA, KAPAN ANDA DAPAT BERGABUNG DENGAN PERUSAHAAN KAMI?

………………………………………………………………………………………………………………………………….

APAKAH ANDA MEMILIKI FAMILI / KENALAN / KELUARGA YANG BEKERJA DI KAPAL API GROUP?

NAMA ALAMAT DAN NO. TELEPON JABATANNYA HUBUNGAN DENGAN ANDA

REFERENSI / REKOMENDASI TENTANG ANDA DAPAT DIPEROLEH DARI :

NAMA ALAMAT DAN NO. TELEPON JABATANNYA HUBUNGAN DENGAN ANDA

DARI MANAKAH ANDA MENGETAHUI LOWONGAN POSISI INI?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. KEGIATAN LAIN :

KEGEMARAN / HOBBY :

*) ORGANISASI POLITIK – SOSIAL – OLAH RAGA – KESENIAN – KEROHANIAN YANG DIIKUTI

NAMA JENIS *) TAHUN JABATAN MASIH AKTIF /

ORGANISASI TIDAK

PENGALAMAN MEMIMPIN :

Page 3 of 4
 Form No.: QF / HRD / 113
LEMBAR ISIAN PELAMAR Rev.No.: 1
PT. Excelso Multirasa

VI. KETERANGAN LAIN :

Berat Badan : ………………. kg. Tinggi Badan : ………………… cm.

Pernahkah Anda menderita sakit berat sampai di rawat di Rumah Sakit atau menderita sakit yang lama sembuh ?
 Tidak
 Pernah : Jenis sakit : ………………………………….. Berapa lama : ………………..
Dirawat dimana : …………………………….……. Tahun Berapa : ………………..
…………………………………………….………..……

Pernahkah Anda mengalami kecelakaan lalu lintas / yang lain ?

 Tidak pernah  Pernah : Tahun berapa : ……………………………………………………………
Kecelakaan apa : ……………………………………………………………
Akibat kecelakaan : ……………………………………………………………

Pernahkah Anda berurusan dengan Polisi ?

 Tidak pernah  Pernah : Dalam urusan apa : ………………………………………………………….
Tahun berapa : ………………………………………………………….
Dimana : ………………………………………………………….

Pernahkah Anda mengikuti evaluasi Psikologi / Psikotes ?

 Tidak pernah  Pernah : Tahun berapa : ……………………………………………………...
Dimana : …………………………………..…………………...
Untuk keperluan apa : …………………………………..…………………...

Apakah Anda senang membaca ?  Ya  Tidak

Bacaan jenis apa yang Anda senangi : ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Sebutkan judul beberapa buku / majalah / surat kabar yang Anda anggap baik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI DI PERUSAHAAN ANDA TERAKHIR BEKERJA!

DAN JELASKAN DIMANA POSISI ANDA BERADA!

Page 4 of 4