YAYASAN MERE MARIE YOSEPH

KLINIK PRATAMA ST. FRANSISKUS ASISI RATEDOSA

JL.Trans Utara RT/RW : 004/Desa : Aeramo, Kec : Aesesa, Mbay – Nagekeo 86471

FORMULIR DATA KARYAWAN

Posisi yang di lamar :……………………………………………………………………..

:
1. IDENTITAS DIRI ……………………………………………………………………..
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Nama Panggilan : …………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No Hp : …………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………….
2. IDENTITAS KELUARGA
a. Ayah
Nama : …………………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No.Hp : …………………………………………………………………….
b. Ibu
Nama : …………………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No Hp : …………………………………………………………………….
c. Saudara Kandung/ Suami
Nama : …………………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. hp : …………………………………………………………………….

3. RIWAYAT PENDIDIKAN

a. Pendidikan Formal

No Tingkat Nama Sekolah Jurusan Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
 YAYASAN MERE MARIE YOSEPH
KLINIK PRATAMA ST. FRANSISKUS ASISI RATEDOSA
JL.Trans Utara RT/RW : 004/Desa : Aeramo, Kec : Aesesa, Mbay – Nagekeo 86471

b. Pendidikan Non Formal

No Nama Pelatihan/ Jurusan Tahun Keterangan

Kursus
1
2
3

4. RIWAYAT PEKERJAAN (DARI PEKERJAAN TERAKHIR)

No Nama Nama atasan langsung Jabatan Lama Keterangan

perusahaan/instasi bekerja
1
2
3

5. NAMA KELUARGA/KERABAT YANG DAPAT DI HUBUNGI DALAM KEADAAN

DARURAT

Hubungan Nama Jenis Alamat Telepon

Kelamin(L/P)

6. PERTANYAAN TAMBAHAN

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda sedang mengikuti proses rekruitmen dan seleksi
di perusahaan ini? (ya/tidak)
2 Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan
berat/operasi? (ya/tidak)
3 Apakah kelebihan dari diri anda?
4 Apa kekurangan dari diri anda
5 Bila, di terima berapa besar gaji dan fasilitas yang anda
harapkan?
6 Bila, di terima kapan anda dapat mulai bekerja?
7 Motivasi bekerja

Tdd Pelamar

…………………………………….