Form MPP Baru Fix

Pemerintah Kabupaten Sukabumi
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

Jalan Jenderal Ahmad Yani. No. 02 Telp. (0266) 432081
Faksimili : (0266) 432082 Email : rsudpalabuhanratu@yahoo.com
Palabuhanratu – Kode pos : 43364
Nama : ………………………………………… Lk/PR Tgl Masuk :
Tanggal lahir : ………………………….… Umur : …………… Tgl Pulang :
No. RM : Lama Rawat : …………….. Hari
Alamat : ………………………………………………….. Diagnosa : …………………………………………………..
Ruang/Kls : ………………………………..
Status : ………………… Sesuai Kelas / Naik Kelas DPJP : ……………………………
IDENTIFIKASI, SELEKSI / SKRINING PASIEN UNTUK MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

JAWABAN
NO KRITERIA SELEKSI / SKRINING
YA TIDAK
Pelayanan dan pasien dengan resiko tinggi (emergensi/koma dengan alat BHD,
1 penyakit menular, immuno-suppressed, tranfusi darah, HD, restrain, resiko tindak
kekerasan/bunuh diri, narapidana).
Pasien dengan status fungsional rendah dan kebutuhan ADL (Activity Daily Living)
2
tinggi.
Pasien dengan riwayat gangguan mental, riwayat suicide, krisis keluarga, terlantar,
3
tinggal sendiri, narkoba, dll
Pasien dengan perkiraan biaya asuhan tinggi, atau kemungkinan sistem pembiayaan
4
kompleks, atau ada masalah finansial
Pasien dengan rencana pemulangan beresiko atau yang membutuhkan kontinuitas
5
pelayanan.
6 Pasien potensi komplain tinggi
7 Pasien dengan kasus pembedahan elektif sesuai kelas
8 Pasien yang sering masuk IGD dan / atau Readmisi ke rawat inap
9 Pasien dengan LOS > 5 hari
Kronologis :
Lama rawat sampai saat ini : ….. Hari
Total rincian biaya sampai saat ini : Rp.
Perkiraan klaim oleh BPJS : Rp.
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Palabuhanratu, 20…
Manajer Pelayanan Pasien Kepala Ruangan/Ka.Tim
(……………………………) (……………………………)
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU FRM. 4.21/Sept 2019
Faksimili : (0266) 432082 Email : rsud_palabuhanratu@yahoo.com
Alamat : ………………………………………………….. Diagnosa : …………………………………………………..
Ruang/Kls : ………………………………..
SURAT PENGANTAR MPP
Berdasarkan hasil skrining, mohon penanganan lebih lanjut dari pihak MPP terhadap pasien ini.
Dengan kronologis :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Terimakasih atas kerjasamanya.
Kepala Ruangan/Ka.Tim
(……………………………)

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU FRM. 4.21/Sept 2019
Alamat : ………………………………………………… Diagnosa : …………………………………………………..
Ruang/Kls : ………………………………..
SURAT PENGANTAR MPP
Berdasarkan hasil skrining, mohon penanganan lebih lanjut dari pihak MPP terhadap pasien ini.
Dengan kronologis :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Terimakasih atas kerjasamanya.
Kepala Ruangan/Ka.Tim
(……………………………)
FRM.4.20 hal 1 / September 2019
Alamat : ………………………………………………… Diagnosa : …………………………………………………..
Ruang/Kls : ………………………………..
EVALUASI AWAL MPP (FORM A)
Tanggal / Jam :
1. Skrining Usia <15 tahun dan >65 tahun
Pasien dengan fungsi kognitif rendah
Pasien dengan risiko tinggi
Potensi complain tinggi
Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL yang tinggi
Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu social a.l. terlantar, tinggal sendiri, narkoba
Sering masuk IGD, read misi rumah sakit
Perkiraaan asuhan dengan biaya tinggi
Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek, adanya masalah finansial
Kasus yang melebihi rata-rata lama rawat
Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting / berisiko atau yang membutuhkan kontinuitas pelayanan
2. Asesmen Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan, kemandirian

Riwayat kesehatan
Perilaku psiko-spiritual-sosio-kultural
Kesehatan mental dan kognitif
Lingkungan dan tempat tinggal
Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan
Finansial
Status asuransi
Riwayat penggunaan obat, alternatif
Riwayat trauma, kekerasan
Pemahaman tentang kesehatan (health literacy)
Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan untuk menerima perubahan
Discharge plan
Perencanaan lanjutan
Aspek legal
3. Identifikasi Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang digunakan
Masalah dan Over / under utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yang digunakan
Kesempatan Ketidakpatuhan pasien
Edukasi kurang memadai atau pemahamannya yang belum memadai tentang proses penyakit, kondisi terkini, daftar obat
Kurangnya dukungan keluarga
Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan / komplikasi meningkat)
Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat
Pemulangan / rujukan yang belum memenuhi criteria atau sebaliknya pemulangan / rujukan yang ditunda
4. Perencanaan Pahami dan pastikan diagnosis pasien, prognosis, kebutuhan asuhan, sasaran hasil asuhan
Validasi sasaran terukur dan indicator dalam kerangka waktu yang spesifik, antara lain dalam akses ke pelayanan, asuhan
dengan biaya efektif, mutu asuhan
Tentukan / rencanakan pemberian informasi kepada pasien dan keluarga untuk pengambilan keputusan
Tentukan / rencanakan juga partisipasi pasien dan keluarga dalam asuhan termasuk persetujuan akan kemungkinan
perubahan rencana
Siapkan fasilitas untuk mengatasi masalah dan konflik
Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi, reevaluasi perkembangan pasien, revisi sasaran jangka pendek atau
panjang
FRM.4.20 hal 2 / September 2019
CATATAN IMPLEMENTASI MPP (FORM B)

5. Pelaksanaan
Rencana MPP Melakukan skrining terhadap pasien yang beresiko tinggi/komplain tinggi/kasus dengan penyakit
kronis/sering masuk ke IGD/adanya masalah finansial
Melakukan asesmen (fisik, riwayat kesehatan, discharge planning)
Melakukan identifikasi masalah terkait ketidakpatuhan pasien dan pemahaman tentang penyakit
Memahami kebutuhan asuhan pasien
Merencanakan pemberian informasi
Merencanakan partisipasi keluarga
Mempersiapkan pertemuan dengan DPJP dalam pembahasan kasus
6. Monitoring Melakukan monitoring terkait asuhan yang telah diberikan oleh PPA
Melakukan monitoring terhadap pelaksanaan edukasi
Melakukan monitoring terkait pembiayaan (asuransi/BPJS/lama perawatan)
7. Fasilitasi,
Koordinasi, Memfasilitasi diskusi kasus antar DPJP dengan keluarga pasien
Komunikasi dan
Kolaborasi
Melakukan koordinasi dengan ahli gizi/PPA yang lainnya
Melakukan koordinasi terkait hasil kritis laboratorium
Melakukan koordinasi saat pemulangan pasien serta jadwal kontrol dan terapi lanjutan selama di rumah
8. Advokasi
Melakukan advokasi pada pasien terkait program kesehatan, contoh program pengendalian TB DOTS,
pasien kanker dalam pengobatan kemoterapi, pasien HIV AIDS, dll
10. Hasil Pelayanan
Pasien dan keluarga dapat memahami terkait perawatan dan pengobatan yang diberikan oleh RS
Tercipta pembahasan kasus antar DPJP dan ada pemecahan masalah
11. Terminasi
Melakukan pemantauan pelayanan dan pemberian asuhan setelah pulang
Memastikan biaya perawatan secara optimal
Palabuhanratu, .......................... 20…

Manajer Pelayanan Pasien
(.............................................)

Form MPP Baru Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form MPP Baru Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Kabupaten Sukabumi

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

IDENTIFIKASI, SELEKSI / SKRINING PASIEN UNTUK MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

SURAT PENGANTAR MPP

Terimakasih atas kerjasamanya.

Pemerintah Kabupaten Sukabumi

SURAT PENGANTAR MPP

Terimakasih atas kerjasamanya.

2. Asesmen Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan, kemandirian

CATATAN IMPLEMENTASI MPP (FORM B)

Melakukan asesmen (fisik, riwayat kesehatan, discharge planning)

Memahami kebutuhan asuhan pasien

Merencanakan pemberian informasi

Merencanakan partisipasi keluarga

Mempersiapkan pertemuan dengan DPJP dalam pembahasan kasus

Melakukan monitoring terhadap pelaksanaan edukasi

Melakukan monitoring terkait pembiayaan (asuransi/BPJS/lama perawatan)

Melakukan koordinasi terkait hasil kritis laboratorium

Tercipta pembahasan kasus antar DPJP dan ada pemecahan masalah

Memastikan biaya perawatan secara optimal

Palabuhanratu, .......................... 20…

Anda mungkin juga menyukai