PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD RANDUBLATUNG
Gg Kabayan RT.06 RW.01 Randublatung Kd Pos:58382
Telp (0296) 810033 Email : rsudrandublatung@gmail.com

SURAT KEMATIAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter……………………………………………….

Dokter RSUD Samin Surosentiko Randublatung menyaksikan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………….
Tgl Lahir / Umur : ……………………………………………………………….
No. Rekam Medis : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Diagnosa : ……………………………………………………………….
Telah meninggal dunia tanggal :………………………… Jam :…………………………
di RSUD Samin Surosentiko Randublatung.

Randublatung, ………………
Dokter yang menyaksikan

(……………………………………)

Keterangan :
*Lembar 1. Untuk pasien
*Lembar 2. Untuk arsip (Dokumen Rekam Medis)
*Lembar 3. Untuk bagian keuangan