Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO No. RM :………………………………………………………..

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG Nama :……………………………………………………..(L
Jalan Raya Benteng Gumeng No .137
Telp (0321) 511110 Kode Pos 61372
email : uptpuskesmas.gondang@gmail.com Tanggal Lahir :………………………………………………………..

No. Reg : Alamat :


Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Diagnosa

Aturan Diet

Obat – obat yang masih diminum, dosis, dan efek samping

Aktifitas dan Istirahat

Tanggal/ tempat Kontrol

Yang dibawa pulang (hasil lab, ECG)

Dipulangkan dari Puskesmas Gondang dengan keadaan


Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan Obat Jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal

Lain – lain : (Surat keterangan istirahat)

Gondang,…………………………………20…

Pasien/Keluarga Petugas

(…………………..………) (…………………………….)
LEMBAR DISCHARGE PLANNING

Anda mungkin juga menyukai