Anda di halaman 1dari 2

(RM: ..........

)
Nama : .........................
No RM: .........................
RS Emanuel
DISCHARGE PLANNING (tempel etiket identifikasi)
Jl. Raya Purwareja
Klampok, Banjarnegara.
53474 Ruang rawat :
...........................................

Tanggal MRS  : ........................................... Tanggal KRS  : .......................................... 


Diagnosa MRS : ........................................... Diagnosa KRS : ..........................................
Dipulangkan dari RS Emanuel dengan keadaan:
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan  Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
Diagnosa keperawatan :

A. Kontrol
a. Waktu :
  b. Tempat :

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain):

C. Aturan diet/nutrisi :

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lainnya) :

Lain-lain :

Klampok, ...............................
Pasien/Keluarga Perawat

( ...................................) ( ...................................... )

Anda mungkin juga menyukai