)
Nama : .........................
No RM: .........................
RS Emanuel
DISCHARGE PLANNING (tempel etiket identifikasi)
Jl. Raya Purwareja
Klampok, Banjarnegara.
53474 Ruang rawat :
...........................................
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain):
C. Aturan diet/nutrisi :
Yang dibawa pulang (Hasil lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lainnya) :
Lain-lain :
Klampok, ...............................
Pasien/Keluarga Perawat
( ...................................) ( ...................................... )