RM.21/1.2/Rev.

1/2019
PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Jl. Brigjen. H. Hasan Basri No. 57 Kotabaru – Nama : ………………………………………………………
Kalimantan Selatan 72117 Telp. (0518) 21118
Fax. (0518) 22945 Email Rsud Tanggal Lahir : ………………………………………………………
kotabaru@yahoo.co.id
No. RM : ………………………………………………………
RENCANA PEMULANGAN PASIEN Jenis Kelamin : ♂ / ♀
(DISCHARGE PLANNING) (Mohon diisi atau Menempelkan Label Jika Ada)

Tanggal MRS : Tanggal KRS :

Ruang : Kelas :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :

Dipulangkan dari rumah sakit dengan keadaan :

□ Pulang paksa
□ Sembuh
□ Lari
□ Meneruskan berobat jalan
□ Meninggal
□ Pindah ke rumah sakit lain
A. Kontrol
1. Waktu : …………………………………………………….…………………………………………………..
2. Tempat : …………………………………………………….…………………………………………………..
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gips, pengobatan dan lain-lain)
□ ……………….….………………………………………………….……………………………………………
□ ……………..……………………………………………………….……………………………………………
□ …………..………………………………………………………….……………………………………………
□ ……………….….………………………………………………….……………………………………………

C. Aturan diet/nutrisi
□ …………………..………………………………………………….……………………………………………
□ …………….………………………………………………………….……………………………………………
□ ……………………………………………………………………….……………………………………………
□ ……………….……………………………………………………….……………………………………………

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya

□ ……………….…………………………………………………….……………………………………………
□ ……………….……………………………………………………….……………………………………………
□ ……………….……………………………………………………….……………………………………………
□ ……………….……………………………………………………….……………………………………………

E. Aktifitas dan istirahat

□ ……………….……….……………………………………………….……………………………………………
□ ……………….……….……………………………………………….……………………………………………
□ ……………….……….……………………………………………….……………………………………………
□ ……………….……….……………………………………………….……………………………………………

F. Hasil Lab, Foto, EKG, surat keterangan istirahat :

Saat datang : Saat pulang :
□ ………………………………. Lembar □ ………………………………. Lembar
□ ………………………………. Lembar □ ………………………………. Lembar
□ ………………………………. Lembar □ ………………………………. Lembar
 □ ………………….…………… Lembar □ ………………….…………… Lembar

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU Nama : ...........................................

RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA
Tanggal Lahir :............................................
Jl. Brigjen. H. Hasan Basri No. 57 Kotabaru –
Kalimantan Selatan 72117 Telp. (0518) 21118 . NO RM :...........................................
Fax. (0518) 22945 Email Rsud
kotabaru@yahoo.co.id
Jenis Kelamin : ♂ / ♀

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLANNING)
G. Lain-lain

Kotabaru, ……………………………… Jam : ………..

Pasien/Keluarga Perawat,

(……………………………………….) (……………………………………….)
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

Mengetahui,
DPJP

(……………………………………….)
Nama Terang dan Tanda Tangan

RM.21/2.2/Rev.1/2019