RUMAH SAKIT UMUM

“MAWAR”
Alamat : Jl. Panglima Batur No 52 Banjarbaru Telp(0511) 4780717 Fax (0511) 4772629 Kode Pos 70712
BANJARBARU - KALIMANTAN SELATAN

RM.2.1.IRI
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..............................................................

Umur : ……………………………………………..............................................................

Alamat : ……………………………………………..............................................................

No. Hp : ……………………………………………..............................................................

Hubungan dengan pasien : ……………………………………………..............................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter jaga / petugas RSU Mawar, maka atas permintaan
sendiri (APS) memilih Dokter………………………………………….……………………………….untuk merawat pasien :

Nama : ……………………………………………..............................................................

Umur : ……………………………………………..............................................................

Alamat : ……………………………………………..............................................................

No. Hp : ……………………………………………..............................................................

Ruangan : ……………………………………………..............................................................

Tanggal rawat : ……………………………………………..............................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh. Segala akibat yang terjadi karena
pilihan ini akan menjadi tanggung jawab saya.

Banjarbaru, …………………………………………

Petugas RCP Yang menyatakan

(………………………………….) (………………………………….)

Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang