DEWAN PIMPINAN DAERAH

SUMATERA SELATAN

SURAT PERNYATAN
KESEDIAN MENJADI SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : ……………………………………………………
- Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
- NIK : …………………………………………………….
- Jenis Kelamin : …………………………………………………….
- Nomor Handphone : …………………………………………………
- Alamat : ……………………………………………………
: ……………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk menjadi saksi di tempat pemungutan dan perhitungan suara (TPS) dalam
PEMILU Capres/Cawapres , Calon Anggota,DPR RI,DPR PROPINSI, DPRD Kota/ Kabupaten
tanggal 14 Februari 2024, dari jam 07. 00 WITA sampai selesai, untuk :

- Nama : …………………………………………………….
- Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….
- No. KTP : …………………………………………………….
- Jenis Kelamin : …………………………………………………….
- Alamat : …………………………………………………….
: …………………………………………………….

Yang Menjadi PESERTA PEMILU CALON ANGGOTA DPD RI DAPIL PERIODE

2024 -2029 dengan No. Urut ….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya untuk digunakan seperlunya dan
penandatanganan surat mandat ini semua yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Palembang,…..................2023
Yang membuat perayataan

……………………………….
NB. Photo kopi ktp terlampir

Jln. Soekarno Hatta No. 2523 RT. 55 RW. 10 Kelurahan Karya Baru Kecamatan Alang-Alang Lebar Kota Palembang
Provinsi Sumatera Selatan 30154 Tlp. 07115712398 email : dpdpartaihanurasumsel2024@gmail.com
 DEWAN PIMPINAN DAERAH
SUMATERA SELATAN

SURAT MANDAT SAKSI CALON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat, Tenggal Lahir : ………………………………………………………………
Tempat Tinggal : ………………………………………………………………
Jabatan : Calon Anggota DPR-RI, DPR- PROVINSI,DPRD
Nomor Urut…

Dengan ini memberikan mandat kepada :

Nama : ……………………………………………………………… :
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Tempat Tinggal : ………………………………………………………………..

Untuk :
1. Menjadi saksi dalam rapat pemungutan suara dan rapat perhitungan suara di tps……
2. Menandatangani surat-surat dan / atau berita acara, serta administrasi lainnya yang
berkaitan dengan pemungutan dan rapat perhitungan suaradi TPS tersebut.
3. Menyampaikan usul, saran, keberatan dan pendapat yang terkait dengan rapat
pemungutan dan rapat perhitungan suara.
4. Melaporkan hasil pelaksanaan mandat kepada pemberi mandat.

Demikian surat mandat ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik - baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Pemberi Mandat Penerima Mandat

…………………. …………………….

NB. Photo kopi ktp terlampir

Jln. Soekarno Hatta No. 2523 RT. 55 RW. 10 Kelurahan Karya Baru Kecamatan Alang-Alang Lebar Kota Palembang
Provinsi Sumatera Selatan 30154 Tlp. 07115712398 email : dpdpartaihanurasumsel2024@gmail.com
 DEWAN PIMPINAN DAERAH
SUMATERA SELATAN

Surat Mandat
Nomor : /DPD HANURA/SS/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dewan Pimpinan Daerah (DPD) Provinsi Sumatera Selatan,
memberikan mandate kepada saudara :

Nama :………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………
JeNis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No. HP/WA : …………………………………………………………………

Untuk Menjadi saksi Partai Hanura , mengamatin proses pemungutan suara perhitungan suara
dalam Pemilu Calon Presiden dan Wakil Presiden, Calon Anggota DPD, DPR RI, DPR Provinsi,
DPRD Kab/kota, dari Jam 07.00 WIB s/d Selesai di :

TPS : …………………………………………………………………….
Kelurahan/desa : …………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………….
Kabupaten/ kota : …………………………………………………………………….
Provinsi : …………………………………………………………………….

Demikian Surat Mandat ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya .

Palembang,........................2023

DEWAN PIMPINAN DAERAH

PARTAI HANURA
PROVINSI SUMATERA SELATAN

KETUA SEKRETARIS

Akhmad Al – Azhar, SH Aslam Mahrom, ST, SE

NB. Photo kopi ktp terlampir

Jln. Soekarno Hatta No. 2523 RT. 55 RW. 10 Kelurahan Karya Baru Kecamatan Alang-Alang Lebar Kota Palembang
Provinsi Sumatera Selatan 30154 Tlp. 07115712398 email : dpdpartaihanurasumsel2024@gmail.com