(Contoh Surat kuasa Saksi Pemunguta Suara)

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Calon Kepala Desa Suka Maju Kecamatan Suka Maju
Kabupaten Kediri :

N ama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat Ternpat Tinggal : …………………………………………………

MEMBERI KUASA

Kepada
Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………
Pekerj aan : …………………………………………………
Alamat Ternpat Tinggal : …………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………

Untuk bertindak atas nama saya sebagai Saksi dalam proses pelaksanaan Pemungutan Suara
Pemilihan Kepala Desa Suka Maju, dengan segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya
dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagan-nana mestinya.

Suka Maju, ……………2019

Yang diberi kuasa Yang member kuasa
Saksi Calon Kepala Desa Calon Kepala Desa

Nama Lengkap Nama Lengkap

(Contoh Surat kuasa Saksi Penghitungan Suara)

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Calon Kepala Desa Suka Maju Kecamatan Suka Maju
Kabupaten Kediri :

N ama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat Ternpat Tinggal : …………………………………………………

MEMBERI KUASA

Kepada
Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………
Pekerj aan : …………………………………………………
Alamat Ternpat Tinggal : …………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………

Untuk bertindak atas nama saya sebagai Saksi dalam proses Pelaksanaan Pnghitungan dan
Penetapan Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa Suka Maju, dengan segala biaya
yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagan-nana mestinya.

Suka Maju, ……………2019

Yang diberi kuasa Yang member kuasa
Saksi Calon Kepala Desa Calon Kepala Desa

Nama Lengkap Nama Lengkap

Keterangan :
1. Saksi Pemungutan Suara paling banyak 2 (dua) orang Saksi untuk masing-masing Calon
Kepala Desa.
2. Saksi Penghitungan Suara paling banyak 7 (tujuh) orang Saksi untuk masing-masing Calon
Kepala Desa.
3. Untuk Saksi Pemungutan Suara diperbolehkan menjadi Saksi Penghitungan Suara dengan
dibuatkan Surat Kuasa keduanya.
4. Setiap Surat Kuasa dilampiri dengan 2 (dua) lembar Pas Foto berwarna berukuran 4 X 6
dengan latar belakang biru muda dan diberi keterangan nama dan tanggal lahir di balik foto.
5. Setiap Surat Kuasa dilampiri dengan 1 (satu) lembar Foto Copy KTP atas bawah.
6. Khusus Saksi Pemungutan Suara yang juga menjadi Saksi Penghitungan Suara untuk Foto
Copy KTP cukup 1 (satu) lembar dan Pas Foto cukup 2 (dua) lembar.