Form CLG-4

FORMULIR REKRUTMEN CALON ANGGOTA

DPR / DPRD PROVINSI / DPRD KABUPATEN/KOTA PERIODE 2024-2029

DARI PDI PERJUANGAN

NOMOR REGISTRASI : .............

Nama : ........................................
Pas Photo
Nomor KTA : ........................................
4x6 cm
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................

Agama : ........................................

Pekerjaan : ........................................

Jenis Kelamin : ........................................

Pendidikan Terakhir : ........................................

Alamat Rumah : ........................................

........................................

........................................

Nomor Telpon /HP : ........................................

Status Perkawinan : ........................................

Mencalonkan untuk : ........................................

Daerah Pemilihan : ........................................

Pendaftaran Melalui : ........................................

Siapa yang harus dihubungi bila terjadi kondisi yang bersifat darurat :

Nama : ........................................

Alamat : ........................................

........................................

Nomor Telpon /HP : ........................................

Status hubungan dengan Saudara/i : ........................................

*) coret yang tidak perlu