Form CLG-10

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENCALONKAN DIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….........

Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………….........

Alamat : …………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………….........

Daerah Pemilihan : …………………………………………………………………….........

Nomor KTA : …………………………………………………………………….........

Dengan ini menyatakan bersedia MENCALONKAN DIRI sebagai calon anggota DPR, DPD,
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/ Kota.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………….., ……………….. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

(………………………………)
Nama lengkap