Anda di halaman 1dari 1

KOP PUSKESMAS

SURAT KUASA
No. …………………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………………
No. HP : …………………………………………
Email : ……………………………………………………..

Dengan ini memberikan kuasa kepada :


Nama : ……………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
No. Hp : ……………………………………………………..
Email : ……………………………………………………..

Untuk melaksanakan proses registrasi SATUSEHAT platform. Demikian kami sampaikan, atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Makassar, ##, Agustus, 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa


Kepala Puskesmas ……
Kota …….

(………………………….) (……………………………)

Anda mungkin juga menyukai