SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : ………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………………………………….
Nama :…………………………………………………….
NIP :…………………………………………………….
Email :…………………………………………………….
No.HP :…………………………………………………….
Menjabat Sebagai PPK di
Kecamatan :…………………………………………………….
Kota :…………………………………………………….
Provinsi :…………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :
1. Saya bertanggung jawab penuh untuk melaksanakan tugas sebagaimana
ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keamanan data dalam mengakases aplikasi e-
coklit;
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menyebabkan
masalah dikemudian hari, saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak
dibawah tekanan.

Hormat Saya,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
….……………………………

Materai
10.000

(.…………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
NOMOR : ………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :…………………………………………………….
Nama :…………………………………………………….
NIP :…………………………………………………….
Email :…………………………………………………….
No.HP :…………………………………………………….
Menjabat Sebagai PPS di
Kelurahan :…………………………………………………….
Kecamatan :…………………………………………………….
Kota :…………………………………………………….
Provinsi :…………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :
1. Saya bertanggung jawab penuh untuk melaksanakan tugas sebagaimana
ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keamanan data dalam mengakases aplikasi e-
coklit;
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menyebabkan
masalah dikemudian hari, saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak
dibawah tekanan.

Hormat Saya,
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
….……………………………

Materai 10.000

(.…………………………………………)