SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : ………………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : ……………………………………………………………
………………..
Nama : ……………………………………………………………
………………..
Email : (Email yang didaftar pada akun Sidalih……………
…..)
No. HP : (No. HP yang didaftar pada Akun Sidalih………
……..)
Menjabat sebagai PPS di Desa/Kel : ……………………………………………………
………………………..
Kabupaten : ……………………………………………………………
………………..
Provinsi : ……………………………………………………………
………………..

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :
1. Saya bertanggung jawab penuh untuk melaksanakan tugas sebagaimana ketentua
n yang berlaku;
2. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keamanan data dalam mengakses aplikasi e-
coklit;
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menyebabka
n masalah di kemudian hari, saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tid
ak dibawah tekanan.

Hormat saya,
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
………………………………………………….

Materai 10.000

(………………………………………………..)