SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR: ………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : ……………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
Email : ……………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………….
Menjabat PPS di
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………….
Kabupaten : ……………………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Saya bertanggung jawab penuh untuk melaksanakan tugas sebagaimana ketentuan yang
berlaku;
2. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keamanan data dalam mengakses aplikasi Sidalih;
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menyebabkan masalah
dikemudian hari, saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keaadan sadar, dan tidak
dibawah tekanan.

Hormat Saya,
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
…………………………..

Materai
10.000

(………………………………..)