SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA

PADA PANGKALAN DATA DIKTI (PDDIKTI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………
NIM :
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………
Fakultas : ………………………………………………………………………………
UT Daerah : ………………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………………
No. Ijazah : ………………………………………………………………………………
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan terdapat kesalahan penulisan, yaitu: ………………………………………………

Tertulis : ………………………………………………………………………………
Seharusnya : ………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada tekanan manapun juga
dan saya bersedia dituntut di pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya
tidak benar.
……………………, ……………………… 20 ……

Materai
10.000

………………………………………………………
NIM: ………………………………
Lampiran*):
1. Kartu Keluarga
2. KTP
3. Akta Kelahiran
4. Ijazah/KTM
*) Semua berkas harus berwarna