Lampiran 2

FORMULIR PERMOHONAN KPR SEJAHTERA

PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Nasabah Baru

SKK / Kanca Kredit Konsumer* : …………………………(* coret yang tidak perlu) Nasabah Lama
No. CIF
(Diisi oleh Bank)
PERMOHONAN

Jenis Permohonan : KPR SEJAHTERA

Keterangan : KPR untuk pembelian rumah baru dari pengembang

Jumlah Pinjaman : Rp ………………………………
Uang Muka : Rp ………………………………
Jangka Waktu Pinjaman : …………..tahun

DATA PEMOHON

Nama (sesuai KTP) : : ……………………………………………………………………… Nama Alias : ……………………………………………………………

Nomor KTP : ………………………………………………………………………
Tanggal Penerbitan KTP : : tanggal bulan tahun
Tanggal Kadaluarsa KTP : : tanggal bulan tahun
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………… tanggal bulan tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Janda/Duda
Jumlah Tanggungan : ………….orang
Pendidikan Terakhir : SMA Diploma Akademi Strata 1 Strata 2 Strata 3 Lainnya
Warga Negara : WNI WNA
Nama Gadis Ibu Kandung : ………………………………………………………………………
Nomor NPWP : …………………………………………………………..
Status Rumah : Milik Sendiri Milik Keluarga Milik Dinas Kontrak/Sewa Lainnya
Alamat sesuai KTP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………………
Kota : ………………………………………………………… Kode Pos : ……………………………………………………………
Alamat tinggal saat ini : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………………
Kota : ………………………………………………………… Kode Pos : ……………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………… No.Telp (fixed line) : ………………………………………………
Email : ………………………………………………………… No. Fax : ……………………………………………………………
Lamanya menetap : ………… tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pegawai BUMN Pegawai Negeri Profesional Wiraswasta Lainnya
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(tempat bekerja saat ini) Kelurahan : ………………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………………
Kota : ………………………………………………………… Kode Pos : ……………………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………………… No. Fax : ……………………………………………………………
Divisi : ………………………………………………………… Bidang Usaha : …………………………………………………………
Lamanya bekerja/usaha : …………..tahun
Jabatan/Pangkat : ………………………………………………………………………
Nama Atasan Langsung : ………………………………………………………………………
Apabila lamanya bekerja di perusahaan saat ini ≤ 3 tahun, tulis perusahaan tempat bekerja sebelumnya :
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………………
Kota : ………………………………………………………… Kode Pos : ……………………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………………… No. Fax : ……………………………………………………………
Alamat Surat Menyurat : Alamat tinggal saat ini Kantor
 Lampiran 2
FORMULIR PERMOHONAN KPR SEJAHTERA

KELUARGA DEKAT YANG BISA DIHUBUNGI (YANG TIDAK TINGGAL SERUMAH DENGAN PEMOHON)

Nama : ………………………………………………………………………
Hubungan Dengan Pemohon : Orang Tua Kakak/Adik Saudara suami/istri Saudara lainnya
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………………
Kota : ………………………………………………………… Kode Pos : ……………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………… No. Telepon rumah : ……………
……………………………………………… : ……………………………………………………………
No. Telp Kantor : No. Fax
……………

DATA SUAMI / ISTRI

Nama (sesuai KTP) : …………………………………………………………………… (suami/istri*) *coret yang tidak perlu

No. KTP: : ………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : SMA Diploma Akademi Strata 1 Strata 2 Strata 3 Lainnya
Warga Negara : WNI WNA
Alamat tinggal saat ini : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………………
Kota : ………………………………………………………… Kode Pos : ……………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………… No.Telp (fixed line) : ………………………………………………
Email : ………………………………………………………… No. Fax : ……………………………………………………………
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pegawai BUMN Pegawai Negeri Profesional Wiraswasta Lainnya
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(tempat bekerja saat ini) Kelurahan : ………………………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………………………
Kota : ………………………………………………………… Kode Pos : ……………………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………………… No. Fax : ……………………………………………………………
Divisi : ………………………………………………………… Bidang Usaha : …………………………………………………………
Lamanya bekerja/usaha : …………. Tahun …………. Bulan.
Jabatan/Pangkat : ………………………………………………………………………

DATA AGUNAN DAN ATAU OBYEK YANG AKAN DIBIAYAI

Tanah dan Bangunan

Jenis : Rumah
Status Kepemilikan : SHM No : …………………………………………… SHGB No : …………………………………………..
Sertifikat Atas Nama : …………………………………………………………………..
Akan Dibalik Nama men- : ………………………………………………………………….. Di urus oleh Notaris : ………………………………………………………………….
jadi Atas Nama Cover Note No. : ………………………………………………………………….
Penjual : Developer : PT. ……………………………….. Lainnya : (tulis nama penjual)
Alamat Penjual : Jl. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telp : …………………………………….No. Fax : ……………………………………..
Type bangunan : …………………………………………………Luas Tanah : ………………… M2 Luas Bangunan : …………………
M2
Harga rumah yang akan dibeli : Rp ………………………………………..
Pola Pemberian KPR : Langsung Kolektif

DATA PENDAPATAN PER BULAN

Penghasilan Pemohon : Rp ………………………………………

Penghasilan Suami/Istri : Rp ………………………………………
Penghasilan Tambahan : Rp ……………………………… +
Total Penghasilan : Rp …………………………………………….
Biaya Hidup : Rp ………………………………………
Biaya Sekolah Anak : Rp ………………………………………
Angsuran lainnya : Rp ………………………………………
Biaya lainnya : Rp ……………………………… +
Total Pengeluaran : Rp …………………………………………
-
Penghasilan Bersih : Rp ……………………………………………..
 Lampiran 2
FORMULIR PERMOHONAN KPR SEJAHTERA

REFERENSI BANK

Jenis Simpanan / Kredit Bank No Rekening / Kartu Saldo / Limit Kredit

Tabungan
Deposito
Giro
Kartu Kredit 1
Kartu Kredit 2
Kredit lainnya

Tanggal mulai menjadi debitur/nasabah BRI : tanggal / bulan / tahun

JIKA DEBITUR dan SUAMI/ISTRI SUDAH MEMILIKI PINJAMAN DI BRI

Jenis Pinjaman : KMK KI BRIGUNA Kupedes Lainnya

Plafond Pinjaman : Rp …………………………………… Baki Debet : Rp …………………………………… Jatuh Tempo : / /
Rp …………………………………… Baki Debet : Rp …………………………………… Jatuh Tempo : / /
Rp …………………………………… Baki Debet : Rp …………………………………… Jatuh Tempo : / /
Total Eksposur Kredit : Rp ………………………………………

DOKUMEN Yang DISERAHKAN

Jenis Dokumen Karyawan Profesional Wiraswasta

Foto copy KTP Pemohon dan suami/istri √ √ √
Foto copy Kartu Keluarga √ √ √
Foto copy NPWP pribadi (untuk pinjaman ≥ Rp 100 juta) √ √ √
Foto copy rekening tabungan 3 bulan terakhir √ √ √
Asli tagihan listrik/air/telepon bulan terakhir √ √ √
Asli slip gaji dan foto copy SK Pegawai Tetap yang dilegalisir √
Foto copy Surat Ijin Praktek yang dikeluarkan instansi yang berwenang
√

Foto copy SIUP, TDP, Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya

(untuk kredit ≥ Rp 100 juta) atau Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah √
(untuk kredit < Rp 100 juta)
Laporan Keuangan 2 tahun terakhir √ √

Pemohon Mengenal BRI dari : Nasabah/Debitur Lama Keluarga/Teman/Rekanan Media cetak/elektronik

Pekerja BRI Lainnya

Saya/kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan diatas adalah benar. Dengan ini saya/kami memberikan kuasa kepada BRI atau pihak yang ditunjuk olehnya
untuk memeriksa atau mencari informasi lebih jauh dari sumber layak manapun, dan akan memberikan informasi terbaru apabila terdapat perubahan data dalam aplikasi
sehubungan dengan permohonan ini. BRI mempunyai hak untuk menolak atau menerima permohonan saya/kami tanpa memberi alasan apapun. Dengan ini pula saya/kami
memberikan kuasa kepada BRI untuk memotong/mendebet dari rekening tabungan, giro, deposito, maupun rekening lainnya milik saya/kami untuk melunasi cicilan pinjaman
dan atau kewajiban saya lainnya kepada BRI jika terjadi penundaan pembayaran. Sehubungan dengan hal ini saya/kami menyatakan bersedia dan akan mentaati segala
persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BRI.

………………………, ………………………………………

Suami / Istri Pemohon Kredit Pemohon Kredit

(……………………………………………) (……………………………………………)
Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan