APOTEK PRIMA

Jl. Hanjawar-Pacet Rt 01/10, Desa. Palasari,Kecamatan. Cipanas, Kab.Cianjur

Tlp. 082319431610

FORMAT SURAT PESANAN

APOTEK PRIMA
Kepada Yth.
Jl. Hanjawar-Pacet 1/10, Ds. Palasari,
Cipanas,Cianjur .......................................................

NO. SIPA : ……………………………………

SURAT PESANAN

NO NAMA BARANG/OBAT JUMLAH

Apoteker Pengelola

(…………..…....................…..…….)
 APOTEK PRIMA
Jl. Hanjawar-Pacet Rt 01/10, Desa. Palasari,Kecamatan. Cipanas, Kab.Cianjur
Tlp. 082319431610

FORMAT SURAT PESANAN NARKOTIKA

Rayon : Model N. 9
No. SP.: Lembar 1/2/3

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Alamat rumah : ..........................................................................

Sebagai berikut :
Mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama distributor : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No. Telepon : .........................................................................

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama Sarana : .........................................................................

Alamat Sarana : .........................................................................

..........................,............................ 20......
Pemesan,

( ................................................. )
No. SIPA :
 APOTEK PRIMA
Jl. Hanjawar-Pacet Rt 01/10, Desa. Palasari,Kecamatan. Cipanas, Kab.Cianjur
Tlp. 082319431610

FORMAT SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : ..............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................
Alamat : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Mengajukan permohonan kepada :

Nama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
..................................................................
Jenis Psikotropika yang dipesan adalah :

No Nama Obat Kemasan Jumlah Keterangan

Psikotropik
a tersebut
akan
dipergunakan untuk
Nama Sarana : ................................
Alamat sarana : ................................
SIA : ................................

Cianjur, ...................................

(…………………………………)
NO SIPA :
 APOTEK PRIMA
Jl. Hanjawar-Pacet Rt 01/10, Desa. Palasari,Kecamatan. Cipanas, Kab.Cianjur
Tlp. 082319431610

FORMAT SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................
Jabatan : ..................................................................
SIPA : ..................................................................
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor kepada :
Nama Distributor : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah :
No Nama Obat Dosis & Isi Jumlah
Kekuatan Sediaan

Obat yang mengandung prekursor tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
SIA : ..................................................................
Telp : ..................................................................

Cianjur, ...................................

(…………………………………)
NO SIPA .
 APOTEK PRIMA
Jl. Hanjawar-Pacet Rt 01/10, Desa. Palasari,Kecamatan. Cipanas, Kab.Cianjur
Tlp. 082319431610

FORMAT SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................
Jabatan : ..................................................................
SIPA : ..................................................................
Mengajukan pesanan Obat-Obat Tertentu kepada :
Nama Distributor : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah :
No Nama Obat Dosis & Isi Jumlah
Kekuatan Sediaan

Obat tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
SIA : ..................................................................
Telp : ..................................................................

Cianjur, ...................................

(…………………………………)
NO SIPA:
 APOTEK PRIMA
Jl. Hanjawar-Pacet Rt 01/10, Desa. Palasari,Kecamatan. Cipanas, Kab.Cianjur
Tlp. 082319431610