KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN BADAN KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN BADAN

Nama Nama :

Umur : Umur :

Tempat / tgl lahir : Tempat / tgl lahir :

Alamat : Alamat :

Keperluan : Keperluan :

gol darah : gol darah :

Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg Berat Badan : kg

TENSI : TENSI :

Nama Ortu : Nama Ortu :

KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN BADAN KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN BADAN

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Tempat / tgl lahir : Tempat / tgl lahir :

Alamat : Alamat :

Keperluan : Keperluan :

gol darah : gol darah :

Tinggi Badan : cm Tinggi Badan :

Berat Badan : kg Berat Badan : cm

TENSI : TENSI : kg

Nama Ortu : Nama Ortu :

 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
RSUD BANJARNEGARA RSUD BANJARNEGARA
Jl. Jend. Soedirman No. 42 Banjarnegara 53415 Jl. Jend. Soedirman No. 42 Banjarnegara 53415

TARIF TINDAKAN TARIF TINDAKAN

Nomor CM : Nomor CM :

Nama Penderita : Nama Penderita :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

Jenis Tindakan Tarif Jenis Tindakan Tarif

. .

Karcis Rp 7.000,- Karcis Rp 7.000,-

Konsul Rp Konsul Rp

Surat Keterangan Dokter Rp . Surat Keterangan Dokter Rp

Jumlah Rp . Jumlah Rp .

Banjarnegara, Banjarnegara,
Petugas Petugas

() ()
NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

RSUD BANJARNEGARA RSUD BANJARNEGARA
Jl. Jend. Soedirman No. 42 Banjarnegara 53415 Jl. Jend. Soedirman No. 42 Banjarnegara 53415

TARIF TINDAKAN TARIF TINDAKAN

Nomor CM : Nomor CM :

Nama Penderita : Nama Penderita :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

Jenis Tindakan Tarif Jenis Tindakan Tarif

. .

Karcis Rp 7.000,- Karcis Rp 7.000,-

Konsul Rp Konsul Rp

Surat Keterangan Dokter Rp . Surat Keterangan Dokter Rp .

Jumlah Rp . Jumlah Rp .

Banjarnegara, Banjarnegara,
Petugas Petugas

() ()
NIP. NIP.
 BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

No. RM : No. RM :

Mohon dilakukan pemeriksaan penunjang, jenis : Mohon dilakukan pemeriksaan penunjang, jenis :

CT SCAN : CT SCAN :

RONTGEN : RONTGEN :

USG : USG :

ECG : ECG :

EEG : EEG :

Konsultasi Gizi : Konsultasi Gizi :

Banjarnegara, Banjarnegara,

(.......................................) (.......................................)

BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

No. RM : No. RM :

Mohon dilakukan pemeriksaan penunjang, jenis : Mohon dilakukan pemeriksaan penunjang, jenis :

CT SCAN : CT SCAN :

RONTGEN : RONTGEN :

USG : USG :

ECG : ECG :

EEG : EEG :

Konsultasi Gizi : Konsultasi Gizi :

Banjarnegara, Banjarnegara,

(.......................................) (.......................................)
 DAFTAR HADIR RAPAT
INSTALASI REKAM MEDIS

No. NAMA TANDA TANGAN

1 1)

2 2)

3 3)

4 4)

5 5)

6 6)

7 7)

8 8)

9 9)

10 10)

11 11)

12 12)

13 13)

14 14)

15 15)

16 16)

17 17)

18 18)

19 19)
20 20)

Banjarnegara, 01 Mei 2013

Kepala Instalasi Rekam Medis

SUWARSAN
NIP. 19580930 198502 1 001